Дисфункция нижних мочевых путей и дневное недержание мочи

Цели

После этого курса вы сможете

• Правильно использовать терминологию ICCS для дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП).
• Различать гиперактивный мочевой пузырь, отсроченное мочеиспускание, дисфункциональное мочеиспускание и гипоактивный мочевой пузырь.
• Объяснить связь дисфункции мочевого пузыря и кишечника (ДМПК) с инфекциями и рефлюксом.
• Обследовать ребёнка с помощью дневника, Бристольской шкалы, УЗИ и урофлоуметрии.
• Начать стандартную уротерапию и понимать, когда направлять к урологу.

Основы

Нормальная функция мочевого пузыря

• 4–5 летбольшинство детей сухие днём
• 4–7 разнормальная частота мочеиспусканий в день
• (возраст + 1) × 30 мложидаемая ёмкость мочевого пузыря
• 5–10%школьников с дневным недержанием

В норме мочевой пузырь спокоен в фазе накопления, а при мочеиспускании детрузор сокращается и тазовое дно полностью расслабляется. Нарушение этой координации лежит в основе разных форм ДНМП.

Мочеиспускание 8 раз в день и чаще считается учащённым, 3 раза и реже урежённым.

Основы

Основные формы ДНМП

Основы

Дисфункция мочевого пузыря и кишечника (ДМПК)

Мочевой пузырь и прямая кишка имеют общие нервные пути и тазовое дно. Переполненная прямая кишка давит на мочевой пузырь, усиливает гиперактивность и мешает опорожнению.

• ДМПК относится к числу главных факторов риска рецидивирующих инфекций мочевых путей.
• У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом ДМПК снижает вероятность его спонтанного разрешения и увеличивает число «прорывных» инфекций.
• Лечение запора само по себе у многих детей уменьшает дневное недержание и число инфекций.

Диагностика

Анамнез и опросники

• Когда и при каких обстоятельствах подтекает моча: при позыве, при смехе, после мочеиспускания, постоянно?
• Частота мочеиспусканий, удерживающие манёвры, натуживание, характер струи.
• Кишечник: частота, форма (Бристольская шкала), боль, энкопрез. Критерии запора Rome IV.
• Инфекции мочевых путей, рефлюкс, прежние обследования.
• Неврологический и психосоциальный анамнез, СДВГ.

Валидированные опросники (например, Dysfunctional Voiding Symptom Score) помогают оценить выраженность симптомов и отслеживать ответ на лечение.

Диагностика

Осмотр и анализ мочи

• Живот: каловые массы в левой подвздошной области, переполненный мочевой пузырь.
• Половые органы: синехии, стеноз меатуса, раздражение кожи, устье эктопического мочеточника.
• Пояснично-крестцовая область: ямки, пучок волос, гемангиома, асимметрия ягодичной складки.
• Неврологический статус: рефлексы, сила, походка, перианальная чувствительность.

Анализ мочи делают всем: инфекция, глюкозурия, низкий удельный вес. При фебрильных инфекциях в анамнезе дополнительно посев.

Диагностика

Дневник, УЗИ и урофлоуметрия

• Дневник мочеиспусканий на 48 часов: частота, объёмы, питьё, эпизоды недержания. Форма для печати.
• УЗИ: толщина стенки мочевого пузыря, остаточная моча, верхние мочевые пути, диаметр прямой кишки (>3 см указывает на каловые массы).
• Урофлоуметрия с определением остаточной мочи: информативна форма кривой.

Остаточная моча при повторных измерениях считается повышенной в 4–6 лет при объёме более 30 мл или 21% ёмкости, в 7–12 лет более 20 мл или 15%.

Диагностика

Кому нужна уродинамика

Большинству детей с ДНМП инвазивная уродинамика не нужна. Показания:

• Неврологическая симптоматика или подозрение на нейрогенный мочевой пузырь.
• Отсутствие эффекта стандартной и специальной уротерапии.
• Расширение верхних мочевых путей, утолщённая стенка мочевого пузыря, большой объём остаточной мочи.
• Перед инвазивным лечением (например, ботулинотерапией).

Лечение

Стандартная уротерапия

Первый шаг при любой форме ДНМП, длится 3–6 месяцев:

1. Простыми словами объяснить ребёнку и семье, как работает мочевой пузырь.
2. Мочеиспускание по времени: каждые 2–3 часа днём, 6–7 раз в день. Помогают часы или напоминания в телефоне.
3. Правильная поза: стопы на опоре, колени разведены, тело расслаблено. У девочек это предотвращает вагинальный рефлюкс.
4. Достаточное питьё, в основном днём; избегать напитков с кофеином и газированных.
5. Лечение запора: при необходимости сначала очищение кишечника, затем длительный приём осмотического слабительного (полиэтиленгликоль) и регулярное время для туалета.
6. Контроль по дневнику и мотивационному календарю.

Лечение

Специальное лечение

Лечение

Когда направлять к урологу

• Неврологическая симптоматика, кожные изменения над крестцом.
• Фебрильные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, рефлюкс.
• Большой объём остаточной мочи, платообразная кривая, слабая струя, натуживание.
• У девочек постоянное подтекание на фоне нормальных мочеиспусканий.
• Расширение верхних мочевых путей или утолщённая стенка мочевого пузыря на УЗИ.
• Нет эффекта от правильно проводимой уротерапии в течение 3–6 месяцев.