Ночное недержание мочи (энурез)

Цели

После этого курса вы сможете

• Различать моносимптоматический и немоносимптоматический, первичный и вторичный энурез.
• Объяснить три ведущих механизма: ночная полиурия, малая ночная ёмкость мочевого пузыря, нарушение пробуждения.
• Провести оценку по дневнику мочеиспусканий и избежать ненужных обследований.
• Выбрать между алармом и десмопрессином и безопасно назначать десмопрессин.
• Распознавать «красные флаги» и показания к направлению.

Основы

Терминология (ICCS)

Основы

Энурез в цифрах

• 5–10%детей в 7 лет
• ~15%ежегодно проходит самостоятельно
• 0,5–2%сохраняется у взрослых
• в 2 разачаще у мальчиков

Выражена наследственность: если энурез был у одного из родителей, риск у ребёнка около 40%, если у обоих, около 70%.

Энурез заметно снижает самооценку ребёнка. Лечение начинают, когда ребёнок и семья готовы, обычно с 6 лет, но обсуждать его можно и в 5.

Основы

Патофизиология: три механизма

1. Ночная полиурия: нарушен циркадный ритм секреции вазопрессина, ночной диурез превышает ёмкость мочевого пузыря.
2. Малая ночная ёмкость или гиперактивность детрузора: мочевой пузырь опорожняется ночью при меньшем объёме.
3. Нарушение пробуждения: сигнал от наполненного мочевого пузыря не будит ребёнка.

Чаще всего механизмы сочетаются. Дневник показывает, какой из них преобладает, и определяет выбор лечения.

Сопутствующие состояния: запор, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обструктивное апноэ сна. Без их лечения терапия энуреза часто неэффективна.

Диагностика

Анамнез и осмотр

• Сколько ночей в неделю мокрые? Первичный или вторичный?
• Дневные симптомы: позывы, учащение, мокрое бельё днём, удерживающие манёвры (приседание, скрещивание ног).
• Кишечник: запор, энкопрез. Используйте Бристольскую шкалу формы стула.
• Питьевой режим, особенно вечером. Храп, остановки дыхания во сне.
• Психосоциальная ситуация, признаки СДВГ, отношение семьи.

Осмотр: живот (каловые массы), наружные половые органы (стеноз меатуса, синехии), пояснично-крестцовая область (кожные изменения, ямки, пучок волос), неврологический осмотр нижних конечностей.

Диагностика

Дневник мочеиспусканий

Основа оценки:

• Дневной дневник на 48 часов: время и объём каждого мочеиспускания, выпитая жидкость, эпизоды недержания.
• Ночной дневник на 7–14 ночей: мокрые и сухие ночи, вес утреннего подгузника.

Диагностика

Какие обследования нужны

• Нужно: общий анализ мочи (глюкоза, удельный вес, лейкоциты).
• Рутинно не нужно: УЗИ, анализы крови, урофлоуметрия, уродинамика, визуализация.

При моносимптоматическом энурезе анамнеза, осмотра, дневника и анализа мочи достаточно для диагноза. При немоносимптоматической форме полезны УЗИ с определением остаточной мочи и урофлоуметрия.

Диагностика

«Красные флаги»

Лечение

Базовые рекомендации (уротерапия)

• Объяснить ребёнку и семье: ребёнок не виноват. Наказания недопустимы.
• Распределить питьё в течение дня: достаточно утром и днём, мало вечером.
• Мочиться перед сном и регулярно днём (5–7 раз).
• При запоре сначала лечить запор.
• Ночные побудки и подгузники не лечат энурез, но допустимы для удобства семьи.

При немоносимптоматическом энурезе сначала лечат дневные симптомы. Это часто уменьшает и ночное недержание.

Лечение

Первая линия: аларм или десмопрессин

Аларм требует терпения и участия семьи ночью. Выбор, который вписывается в жизнь семьи, повышает шансы на успех.

Лечение

Безопасное применение десмопрессина

• Доза: 120 мкг подъязычно (или 0,2 мг таблетка) примерно за 1 час до сна. При недостаточном эффекте до 240 мкг (0,4 мг).
• Ограничить питьё за 1 час до приёма и до утра (около 8 часов), ночью только несколько глотков.
• Назальный спрей при энурезе не применяется.

Лечение

Если лечение не помогает

1. Проверить приверженность: правильно ли принимается препарат, используется ли аларм каждую ночь?
2. Заново оценить запор, дневные симптомы, апноэ сна.
3. Рассмотреть комбинацию аларма и десмопрессина.
4. При резистентности к десмопрессину и подозрении на гиперактивный мочевой пузырь добавить антихолинергик (после исключения остаточной мочи и запора).
5. Направить к детскому урологу.

Нельзя недооценивать психологическое влияние энуреза. При подозрении на СДВГ и эмоциональные проблемы совместная работа с детским психиатром или психологом повышает эффективность лечения.