Гематурия и камни почек

Цели

После этого курса вы сможете

• Подтверждать гематурию микроскопией и распознавать ложную гематурию.
• Отличать гломерулярную гематурию от негломерулярной.
• Знать алгоритм первичного обследования и то, что делать не нужно.
• Объяснить, почему камень у ребёнка требует метаболического обследования.
• Знать варианты лечения в зависимости от размера и расположения камня.

Основы

Подтверждение гематурии

• Микрогематурия: ≥5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии в повторных анализах.
• Макрогематурия: кровь, видимая глазом.
• Тест-полоска реагирует также на гемоглобин и миоглобин: положительный результат полоски нужно подтвердить микроскопией.
• Красная моча без эритроцитов: продукты (свёкла, ежевика), лекарства (рифампицин), кристаллы уратов у младенцев, миоглобинурия, гемоглобинурия.

Основы

Гломерулярная или негломерулярная?

Основы

Причины

Негломерулярные: инфекция мочевых путей, гиперкальциурия, камни, травма (особенно небольшой удар по гидронефротической почке), стеноз меатуса, уретроррагия у мальчиков-подростков, феномен щелкунчика (nutcracker), в редких случаях опухоли (опухоль Вильмса) и сосудистые аномалии.

Гломерулярные: постстрептококковый гломерулонефрит (через 1–3 недели после инфекции горла или кожи), IgA-нефропатия (одновременно с инфекцией или через 1–2 дня), болезнь тонких базальных мембран, синдром Альпорта, нефрит при пурпуре Шёнлейна–Геноха.

Диагностика

Первичное обследование

1. Общий анализ мочи с микроскопией; посев мочи.
2. Соотношения белок/креатинин и кальций/креатинин в моче (в первой утренней порции).
3. Артериальное давление, отёки, осмотр живота.
4. Семейный анамнез: гематурия, почечная недостаточность, тугоухость, камни.
5. УЗИ почек и мочевого пузыря.
6. При подозрении на гломерулярный источник: креатинин, C3, при необходимости другие нефрологические анализы и консультация нефролога.

Норма соотношения кальций/креатинин снижается с возрастом: у детей старше 7 лет результат выше 0,2 мг/мг (примерно 0,6 ммоль/ммоль) указывает на гиперкальциурию. В младшем возрасте ориентируются на возрастные нормы.

Диагностика

Камни у детей: клиника и визуализация

• растётчастота у детей
• частонаходят метаболическую причину
• УЗИпервичная визуализация
• <5 ммчасто отходят самостоятельно

• У старших детей типичная почечная колика, тошнота, гематурия.
• У маленьких детей типичной боли часто нет: раздражительность, рвота, ИМП или случайная находка на УЗИ.
• Первичная визуализация: УЗИ. Если УЗИ недостаточно, проводят низкодозовую бесконтрастную КТ.
• Обзорная рентгенография может быть полезна для наблюдения за рентгеноконтрастными камнями.

Диагностика

Метаболическое обследование

У детей за камнем часто стоит метаболическое нарушение, анатомическая аномалия или инфекция. После первого камня каждому ребёнку проводят:

• Химический анализ камня (отошедший камень нужно сохранить).
• В крови: кальций, фосфор, магний, мочевая кислота, креатинин, электролиты; при повышенном кальции ПТГ.
• В суточной моче: кальций, оксалаты, цитрат, мочевая кислота, цистин, магний, креатинин и объём (если это невозможно, соотношения в утренней моче).
• pH мочи, общий анализ и посев мочи.

Лечение

Острый период

• Обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты), достаточное количество жидкости.
• При небольших камнях мочеточника наблюдение; в некоторых случаях альфа-блокатор для облегчения отхождения камня (у детей off-label).
• Ловить отошедший камень через ситечко и отправлять на анализ.

Лечение

Удаление камня

Открытые операции по поводу камней у детей сейчас практически не проводят.

Лечение

Профилактика рецидивов

• Обильное питьё: моча должна быть светлой; суточный объём определяют по возрасту и массе тела.
• Уменьшить соль: полуфабрикаты, чипсы, колбаса.
• Не ограничивать кальций: обычные молочные продукты; при снижении кальция растёт всасывание оксалатов.
• При гипоцитратурии препараты цитрата; при гиперкальциурии при необходимости тиазиды.
• Редкие заболевания, такие как цистинурия и гипероксалурия, требуют специального лечения совместно с нефрологом.