Крайняя плоть: фимоз, баланопостит и обрезание

Цели

После этого курса вы сможете

• Отличать физиологический фимоз от патологического.
• Объяснить показания к лечению стероидным кремом и правильное применение.
• Распознать баланопостит и парафимоз и оказать первую помощь.
• Найти при осмотре перед обрезанием противопоказания (гипоспадия, скрытый половой член, искривление).
• Распознавать ранние и поздние осложнения обрезания.

Основы

Нормальное развитие крайней плоти

• ~96%не открывается при рождении
• ~50%открывается к 1 году
• ~90%открывается к 3 годам
• ~1%фимоз в 16–17 лет

При рождении внутренний листок крайней плоти спаян с головкой. Скопление смегмы, спонтанные эрекции и гормоны постепенно разделяют их. У части детей этот процесс продолжается до подросткового возраста, и это норма.

Нормальные находки: раздувание крайней плоти при мочеиспускании (если нет боли и нарушения струи), белые «жемчужины» смегмы под кожей, лёгкие спайки. Они не требуют лечения.

Основы

Физиологический и патологический фимоз

Диагностика

Осмотр и показания к лечению

При осмотре крайнюю плоть сдвигают лишь слегка, без боли: оценивают край, виден ли меатус, есть ли рубец.

Лечение нужно только в следующих случаях:

• Рецидивирующий баланопостит.
• Повторные фебрильные инфекции мочевых путей у мальчика с аномалией мочевых путей (высокая степень рефлюкса, клапан задней уретры, расширенный мочеточник).
• Реальное затруднение мочеиспускания: тонкая струя, натуживание, задержка мочи (а не только раздувание).
• Белая рубцовая кожа (подозрение на склероатрофический лихен).
• Боль при эрекции, трещины кожи у подростка.

Диагностика

Баланопостит

Воспаление головки и крайней плоти. Бывает хотя бы один раз у нескольких процентов необрезанных мальчиков, чаще в 2–5 лет.

• Чаще всего причина неспецифическое раздражение: мыло, пена, подгузник, влажность.
• Бактериальная (стрептококк, стафилококк) и грибковая (кандида) инфекция встречаются реже.
• Лечение: тёплые ванночки 2–3 раза в день, не открывать крайнюю плоть насильно; при бактериальной инфекции крем с антибиотиком, в тяжёлых случаях антибиотик внутрь; при кандидозе противогрибковый крем.
• При гнойных выделениях можно взять мазок.

Диагностика

Парафимоз: неотложное состояние

Узкая крайняя плоть сдвинута за головку и не возвращается, сдавливающее кольцо вызывает отёк, и чем сильнее отёк, тем труднее вправление.

1. Обезболивание: местный анестетик в виде геля, при необходимости обезболивающее.
2. Равномерное сдавление головки пальцами в течение 3–5 минут для уменьшения отёка; помогает холодный компресс.
3. Большими пальцами головку проталкивают назад, указательными натягивают кожу вперёд.
4. При неудаче: вправление под наркозом или дорсальный разрез сдавливающего кольца.

Лечение

Лечение стероидным кремом

• Показание: симптоматический фимоз.
• Препарат: топический кортикостероид средней силы (например, бетаметазон 0,05–0,1% или мометазон 0,1%).
• Применение: 2 раза в день 4–8 недель, тонким слоем только на суженный край крайней плоти.
• Одновременно кожу очень мягко, без боли, сдвигают назад.
• Эффект: крайняя плоть расширяется примерно у 80–90% детей.
• Если после лечения не сдвигать кожу регулярно, сужение может вернуться.

Лечение

Перед обрезанием: кому его делать нельзя

Перед обрезанием обязательно осматривают половой член, меатус и яички. В следующих случаях крайняя плоть может понадобиться для реконструкции, и ребёнка сначала направляют к детскому урологу:

• Гипоспадия, в том числе у детей, которые выглядят «обрезанными от рождения».
• Искривление без гипоспадии (chordee) и торсия полового члена.
• Скрытый половой член, перепончатый половой член, мегапрепуциум.
• Подозрение на микропенис, неопределённое строение половых органов, гипоспадия вместе с неопустившимся яичком.
• Склонность к кровотечениям у ребёнка или в семье.

Лечение

Осложнения обрезания

Лечение

Что сказать родителям

• Не сдвигайте крайнюю плоть насильно. Сдвигайте её мягко только настолько, насколько она открывается сама, промывайте водой и обязательно возвращайте на место.
• Избегайте мыла, пены для ванн и ароматизированных средств.
• Раздувание при мочеиспускании, белые «жемчужины» и спайки это норма.
• Перед обрезанием покажите ребёнка врачу.
• Если крайняя плоть сдвинулась и не возвращается, сразу обратитесь к врачу.