Обструктивные уропатии и антенатальный гидронефроз

Цели

После этого курса вы сможете

• Классифицировать антенатальное и постнатальное расширение мочевых путей по системе UTD.
• Правильно выбрать срок первого УЗИ после рождения.
• Знать показания к МЦУГ, MAG3 и антибиотикопрофилактике.
• Распознать признаки, позволяющие заподозрить клапан задней уретры и знать неотложные меры.
• Объяснить показания к операции при обструкции ЛМС, мегауретере и уретероцеле.

Основы

Антенатальный гидронефроз в цифрах

• 1–4,5%беременностей
• ≥50%транзиторное, физиологическое расширение
• 10–30%обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
• 10–20%пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Другие причины: мегауретер (5–10%), мультикистозная дисплазия почки, удвоение почки, уретероцеле, эктопия мочеточника и редкая, но самая тяжёлая причина: клапан задней уретры (1–2%).

Степень расширения прямо связана с вероятностью патологии: чем больше расширение, тем выше риск стойкой патологии и операции.

Основы

Классификация UTD: антенатально

ПЗР: переднезадний размер лоханки. Независимо от размера состояние относят к A2–3 при расширении периферических чашечек, мочеточника, изменениях паренхимы, аномалиях мочевого пузыря или необъяснимом маловодии.

Основы

Классификация UTD: постнатально

Система UTD стала единым языком вместо прежних степеней SFU. В заключении УЗИ помимо ПЗР должны быть описаны чашечки, мочеточник, паренхима и мочевой пузырь.

Основы

Клапан задней уретры (КЗУ)

Врождённая мембрана в задней уретре у мальчиков. Встречается примерно у одного из 5000–8000 мальчиков и остаётся главной обструктивной причиной хронической болезни почек у детей.

• Антенатальные признаки: двусторонний уретерогидронефроз, большой мочевой пузырь с утолщённой стенкой, симптом «замочной скважины», маловодие.
• Постнатальные признаки: слабая струя или мочеиспускание по каплям, натуживание, пальпируемый мочевой пузырь, ИМП, сепсис, почечная недостаточность.

Диагностика

Когда делать первое УЗИ

1. Одностороннее расширение A1 или A2–3: первое УЗИ позже 48 часов после рождения, в течение первого месяца. В первые двое суток физиологическая олигурия может маскировать расширение.
2. Двустороннее тяжёлое расширение, единственная почка, подозрение на КЗУ (мальчик, утолщённая стенка мочевого пузыря, маловодие): УЗИ в первые 24–48 часов, ещё в роддоме.
3. Даже при нормальном первом УЗИ в случаях A2–3 повторное УЗИ проводят через 4–6 недель.

Диагностика

Кому нужна МЦУГ

Микционная цистоуретрография (МЦУГ) выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценивает уретру (КЗУ).

• Подозрение на КЗУ: срочно, в первые дни.
• UTD P3 и большинство случаев P2, особенно при расширении мочеточника, двустороннем расширении, удвоении почки и уретероцеле.
• Аномалии мочевого пузыря.
• Младенец с гидронефрозом, перенёсший фебрильную ИМП.

При изолированном UTD P1 МЦУГ рутинно не рекомендуется.

Диагностика

Сцинтиграфия MAG3

Динамическая нефросцинтиграфия с MAG3 и диуретиком показывает функциональное значение обструкции: раздельную функцию каждой почки и эвакуацию после введения диуретика.

• Сроки: обычно после 6–8 недель жизни, когда почки достаточно созреют.
• Показания: P2–P3, подозрение на обструкцию ЛМС или обструктивный мегауретер.
• Главный показатель: раздельная функция; значимы значения ниже 40% или снижение более чем на 10% при повторных исследованиях.
• Кривая выведения у детей сама по себе не доказывает обструкцию; результат оценивают вместе с динамикой УЗИ.

Сцинтиграфия с DMSA показывает рубцы и дисплазию, но не обструкцию. Её используют, чтобы подтвердить отсутствие функции мультикистозной почки.

Диагностика

Неотложные меры при подозрении на КЗУ

1. Дренирование мочевого пузыря тонким катетером (обычно питательный зонд 5–8 Fr). Баллон катетера Фолея может раздражать шейку мочевого пузыря.
2. Креатинин, электролиты, кислотно-основное состояние. В первые дни на показатели ребёнка влияет креатинин матери, важна динамика.
3. Готовность к постобструктивной полиурии: контроль водного и электролитного баланса.
4. При ИМП внутривенные антибиотики.
5. Подтверждение диагноза МЦУГ, после стабилизации эндоскопическая резекция клапана.

Лечение

Наблюдение и антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика нужна не всем младенцам с гидронефрозом. Наибольшая польза показана при выраженном расширении, расширении мочеточника или рефлюксе, особенно у необрезанных мальчиков. Решение принимается вместе с детским урологом.

Лечение

Обструкция ЛМС

В большинстве случаев гидронефроз протекает без нарушения функции почки. Со временем расширение часто уменьшается. Показания к операции:

• Раздельная функция ниже 40% или её снижение более чем на 10% при наблюдении.
• Нарастание расширения на УЗИ, истончение паренхимы.
• Симптомы: боль (у подростков приступы интермиттирующей боли), ИМП, камни.
• Двустороннее тяжёлое расширение или тяжёлое расширение единственной почки.

Стандартная операция: пиелопластика по Андерсону–Хайнсу (открытая, лапароскопическая или робот-ассистированная). Успех превышает 90–95%. После операции контроль УЗИ и при необходимости MAG3.

Лечение

Мегауретер, уретероцеле, МКДП

Лечение

После клапана: наблюдение всю жизнь

• Через 2–3 месяца после резекции клапана контрольная МЦУГ или цистоскопия, оценка струи и остаточной мочи.
• Функция почек, артериальное давление, протеинурия, рост: регулярно.
• Функция мочевого пузыря: «клапанный мочевой пузырь» проявляется высоким давлением, ночной полиурией и неполным опорожнением; при необходимости уродинамика, антихолинергики, катетеризация, ночное дренирование.
• В подростковом возрасте плановый переход к взрослому урологу и нефрологу.