Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (стеноз ЛМС)

Что такое обструкция ЛМС

Моча, которая образуется в почке, собирается в лоханке и дальше поступает в мочеточник. Место их соединения называют лоханочно-мочеточниковым сегментом (ЛМС). Если этот участок сужен, моча не может свободно оттекать, и лоханка с чашечками расширяются. Это и есть обструкция ЛМС.

Это самая частая причина гидронефроза, при котором ребёнку нужна операция. Встречается примерно у одного из 1000–1500 детей, чаще у мальчиков и слева. В 10–40% случаев сужение бывает с обеих сторон.

Причины

• Внутреннее сужение. Мышечная стенка мочеточника в этом месте развита неправильно и не проталкивает мочу. Самая частая причина у младенцев.
• Сдавление сосудом. Добавочный сосуд к нижнему полюсу почки перекрещивает мочеточник и пережимает его. Чаще встречается у старших детей и подростков.
• Высокое отхождение мочеточника, спайки, перегибы.

Симптомы

Сегодня у большинства детей обструкцию находят ещё во время беременности, на УЗИ плода, и после рождения жалоб нет.

Если сужение не было выявлено до рождения, возможны:

• повторяющаяся боль в животе или в боку, часто с рвотой, особенно после большого количества выпитой жидкости (так называемый криз Дитла),
• инфекция мочевых путей с температурой,
• кровь в моче, особенно после небольшого удара,
• камни в почке,
• прощупываемое образование в животе у младенца (редко, при очень выраженном расширении).

Диагностика

• УЗИ почек. Расширение лоханки и чашечек, толщина паренхимы. Если мочеточник не расширен, вероятнее всего, сужение находится именно в ЛМС.
• MAG3. Основное исследование. Показывает долю каждой почки в общей функции и скорость оттока мочи из лоханки. В норме доля каждой почки около 45–55%.
• Микционная цистография. Может понадобиться, поскольку у части детей одновременно есть рефлюкс, особенно если была инфекция с температурой.
• МР-урография. Если анатомия неясна, при подозрении на сосудистое сдавление или сложную аномалию.

Лечение

Наблюдение

Детей, у которых сужение выявлено до рождения, функция почки сохранена и нет жалоб, чаще всего сначала активно наблюдают. Регулярно повторяют УЗИ, при необходимости MAG3. У части детей отток со временем улучшается, и операция не требуется.

Когда нужна операция

• доля почки меньше 40% или снижается больше чем на 10% при наблюдении,
• расширение нарастает или паренхима истончается,
• есть боль, инфекции с температурой или камни,
• единственная почка или выраженное двустороннее сужение.

Пиелопластика

Стандартная операция называется пиелопластикой (по Андерсону-Хайнсу): суженный участок иссекают и заново соединяют мочеточник с лоханкой широким анастомозом. Её можно выполнить открыто, лапароскопически или с помощью робота. Эффективность всех методов высокая, более 90–95%.

Наблюдение после операции

В течение первого года после операции несколько раз повторяют УЗИ, при необходимости через 6–12 месяцев делают MAG3. Постепенное уменьшение расширения и сохранная функция почки говорят об успехе лечения. Полная нормализация размеров занимает месяцы, иногда годы.