Урете­ронео­цистостомия: пересадка мочеточника в мочевой пузырь

Цель операции

Мочеточник несёт мочу из почки в мочевой пузырь. В норме он проходит через стенку пузыря по косому туннелю, и этот туннель работает как клапан: когда пузырь наполняется, моча не возвращается обратно в почку.

Уретеронеоцистостомия (реимплантация) означает пересадку мочеточника в мочевой пузырь с новым туннелем правильной длины. Цель операции: остановить обратный заброс мочи в почку или убрать суженный участок, чтобы моча свободно оттекала.

Когда она нужна

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: если, несмотря на профилактику, повторяются фебрильные инфекции, появляются новые рубцы в почке, рефлюкс высокой степени не проходит с ростом ребёнка или не помогла эндоскопическая коррекция.
• Обструктивный мегауретер: если при наблюдении снижается функция почки, нарастает расширение или повторяются инфекции.
• Удвоение почки и эктопия мочеточника, некоторые случаи уретероцеле.

Большая часть рефлюксов проходит с возрастом или лечится эндоскопически, поэтому реимплантация нужна далеко не каждому ребёнку.

Как проходит операция

Операцию проводят под общим наркозом, обычно она длится 2–3 часа. Есть два основных подхода:

• Изнутри мочевого пузыря (интравезикально): разрез 4–6 см внизу живота, по линии бикини. При самой распространённой методике Коэна мочеточник проводят под слизистой пузыря в новом туннеле к противоположной стороне. Обе стороны можно исправить за одну операцию.
• Снаружи мочевого пузыря (экстравезикально, по Лич-Грегуару): пузырь не вскрывают, мочеточник укладывают в канал, созданный в его стенке. Операцию можно выполнить открыто или робот-ассистированно через небольшие проколы.

При мегауретере суженный участок удаляют, сильно расширенный мочеточник сужают и затем пересаживают в пузырь. В таких случаях для заживления временно ставят JJ-стент и удаляют его через 4–6 недель под коротким наркозом.

У младенцев

У детей до года мочевой пузырь маленький, поэтому реимплантацию, особенно при мегауретере, по возможности откладывают. До этого времени ребёнка защищают от инфекций. При необходимости используют временные решения: эндоскопическое баллонное расширение, стент или временное выведение мочеточника на кожу.

В больнице и дома

• В больнице ребёнок обычно находится 2–4 дня, после роботической операции иногда меньше.
• Мочевой катетер чаще всего стоит 1–3 дня.
• В первые дни спазмы мочевого пузыря и небольшая примесь крови в моче считаются нормой. От спазмов дают препарат, расслабляющий пузырь.
• Дома 2–3 недели избегать тяжёлой физической нагрузки, велосипеда и бассейна.
• Пить достаточно жидкости, регулярно ходить в туалет и не допускать запоров.

Возможные осложнения

Осложнения бывают редко. Чаще всего встречаются:

• Сохраняющийся рефлюкс: в 2–5% случаев.
• Новый рефлюкс с другой стороны: примерно у 10% детей после односторонней операции. Чаще он лёгкий и проходит сам.
• Временное расширение или сужение: в первые недели из-за отёка на УЗИ может быть видно расширение, обычно оно проходит. Стойкое сужение бывает редко.
• Задержка мочи: иногда временно возникает после двусторонней операции снаружи пузыря.

Наблюдение

• УЗИ через 4–8 недель после операции,
• затем УЗИ через 6–12 месяцев,
• микционная цистография нужна не всем, её делают при фебрильной инфекции,
• при мегауретере по показаниям MAG3/DTPA.

После операции продолжают лечить запоры и соблюдать режим туалета, потому что это снижает риск инфекций.