Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей

Что такое рефлюкс

В норме моча течёт только в одном направлении: из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. Мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря косым тоннелем, который при наполнении пузыря сжимается и работает как клапан. Если тоннель короткий или слабый, моча забрасывается обратно, в сторону почки. Это называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

Сам рефлюкс не болит. Проблема в другом: микробы, попавшие в мочевой пузырь, вместе с мочой могут подняться в почку и вызвать инфекцию почки с температурой (пиелонефрит). Повторные инфекции могут оставить в почке рубцы.

Рефлюкс находят примерно у каждого третьего ребёнка, перенёсшего инфекцию мочевых путей с температурой.

Степени

По данным цистографии рефлюкс делят на пять степеней:

Степень	Что видно
I	Моча забрасывается только в мочеточник и не доходит до почки
II	Доходит до лоханки, расширения нет
III	Лёгкое или умеренное расширение лоханки и мочеточника
IV	Умеренное расширение, начинает меняться форма чашечек
V	Выраженное расширение, мочеточник извитой, форма чашечек утрачена

Чем выше степень, тем меньше шансов, что рефлюкс пройдёт сам, и тем выше риск рубцов почки.

Причины

Первичный рефлюкс. Врождённо короткий тоннель мочеточника. Самый частый вариант, есть семейная предрасположенность.
Вторичный рефлюкс. Возникает из-за высокого давления в мочевом пузыре: при клапане задней уретры, нейрогенном мочевом пузыре, выраженной дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

Как его выявляют

на УЗИ во время беременности или после рождения виден гидронефроз,
ребёнок переносит инфекцию мочевых путей с температурой,
ребёнка обследуют, потому что рефлюкс есть у кого-то в семье.

Основное исследование для подтверждения диагноза микционная цистография. Чтобы проверить, есть ли рубцы в почке, проводят DMSA.

Лечение

Цель лечения не любой ценой убрать рефлюкс, а предотвратить инфекции с температурой и новые рубцы. Поэтому план для каждого ребёнка свой.

Туалетные привычки и запоры

Привычка терпеть, откладывать поход в туалет и запоры усиливают рефлюкс и способствуют инфекциям. Иногда одно только их лечение прекращает инфекции. Подробнее: дисфункция мочевого пузыря и кишечника.

Антибиотикопрофилактика

Ребёнок раз в день, обычно вечером, получает небольшую дозу антибиотика. Особенно у младенцев и при высокой степени рефлюкса это уменьшает число инфекций с температурой.

Наблюдение

При лёгком рефлюксе и отсутствии инфекций возможно наблюдение без профилактики. В этом случае родители должны знать, что при температуре нужно сразу сдать анализ мочи.

Хирургическое лечение

Его обсуждают, если, несмотря на профилактику, повторяются инфекции с температурой, появляются новые рубцы или рефлюкс высокой степени не проходит с возрастом.

Эндоскопическая коррекция. Через цистоскоп под устье мочеточника вводят специальный гель. Разрезов нет, ребёнок чаще всего уходит домой в тот же день. После одной процедуры эффективность в зависимости от степени около 70–90%.
Пересадка мочеточника (реимплантация). Открытым, лапароскопическим или роботическим способом мочеточнику формируют длинный тоннель. Эффективность выше 95%.

Когда нужно срочно обратиться к врачу?

Если есть хотя бы один из этих признаков, не ждите планового приёма: позвоните врачу или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Температура 38 °C и выше, особенно без другой видимой причины
Рвота, невозможность принять антибиотик
Вялость, отказ от еды у малыша
Температура с болью в боку или пояснице

Для педиатра и семейного врача

У ребёнка с рефлюксом при каждом эпизоде температуры обязательны анализ и посев мочи; моча из мочеприёмника для посева ненадёжна. Дисфункция мочевого пузыря и кишечника (запоры, удерживающие манёвры, дневное недержание) замедляет исчезновение рефлюкса и повышает риск инфекции; её нужно устранить до решения о хирургическом лечении.

Что происходит на приёме?

Уточняем, сколько было инфекций, сопровождались ли они температурой, смотрим результаты посевов.
Спрашиваем о туалетных привычках и запорах, при необходимости даём дневник мочеиспусканий.
С помощью цистографии определяем степень рефлюкса, с помощью DMSA проверяем, есть ли рубцы.
Вместе с семьёй обсуждаем варианты: наблюдение, антибиотикопрофилактика, эндоскопическая коррекция или операция.

Записаться через WhatsApp Центр детской урологии, Badam Medical Center, Баку

Частые вопросы

Ребёнок с рефлюксом должен постоянно пить антибиотик?

Не каждый. Профилактику назначают в основном маленьким детям, при высокой степени рефлюкса и повторных инфекциях. Длительность зависит от возраста, туалетных привычек и течения рефлюкса.

Эндоскопическая коррекция или открытая операция?

Эндоскопическая коррекция проводится без разрезов и занимает 20–30 минут, но её успех зависит от степени рефлюкса, и иногда процедуру приходится повторять. Открытая или роботическая операция эффективна более чем в 95% случаев, но это более серьёзное вмешательство. Выбор делают индивидуально.

Нужно ли обследовать братьев и сестёр?

Рефлюкс чаще встречается в одних и тех же семьях. Братьям и сёстрам обычно делают УЗИ почек, а при инфекции с температурой обследуют подробнее.

По теме

Источники

EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2025: Vesicoureteric reflux.
RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med, 2014.

Материал носит информационный характер. Решение о лечении ребёнка принимается вместе с врачом после осмотра.