Түнгі энурез
Түнде зәр ұстамайтын баланы артық зерттеусіз бағалау, дұрыс емді таңдау және қауіпті белгілерді уақтылы тану.
Қадам 1 / 13
Мақсаттар
Бұл тақырыпты оқығаннан кейін
- Моносимптомды және моносимптомды емес, біріншілік және екіншілік энурезді ажырату.
- Энурездің негізгі механизмдерін түсіндіру: ояну бұзылысы, түнгі полиурия, түнгі гиперактивті қуық немесе түнгі сыйымдылықтың аздығы.
- Зәр шығару күнделігі бойынша бағалау жүргізу және қажетсіз зерттеулерден аулақ болу.
- Оятқыш пен десмопрессиннің арасынан таңдау жасау, десмопрессинді қауіпсіз тағайындауды білу.
- Шұғыл қаралуды қажет ететін белгілер мен жолдама критерийлерін тану.
Негізгі ой: энурез баланың кінәсі емес және ол емделеді. 5 жасқа дейінгі балаларда отбасын қолдау мен дәретхана дағдыларына басымдық беріледі; қосалқы шағымдар бөлек бағаланады. Белсенді ем әдетте 6–7 жастан басталады; отбасы қаласа, түнгі жөргекпен күту де бір нұсқа болып табылады.
Негіздер
Терминология (ICCS)
| Термин | Анықтама |
|---|---|
| Энурез | 5 жастағы және одан үлкен балада ұйқы кезіндегі эпизодтық зәр ұстамау; диагноз үшін кемінде 3 ай бойы айына кемінде 1 эпизод болуы қажет |
| Моносимптомды энурез (МСЭ) | Күндіз төменгі зәр шығару жолдарының симптомдары жоқ |
| Моносимптомды емес энурез (МСЕЭ) | Күндізгі симптомдар (зәр шығаруға императивті қажеттілік, жиі зәр шығару, күндізгі зәрді ұстай алмау, зәрді ұстап тұру маневрлері), қайталанатын ЗШЖИ және/немесе ішек дисфункциясы бар |
| Біріншілік | Бала ешқашан қатарынан кемінде 6 ай құрғақ болмаған |
| Екіншілік | Кемінде 6 ай құрғақ кезеңнен кейін қайта басталған |
Күндізгі симптомдар туралы міндетті түрде сұраңыз. Ата-ана оларды көбіне өзі айтпайды, ал МСЕЭ кезінде ем дәл осы күндізгі мәселеден басталады.
Негіздер
Энурез сандармен
- 5–10%7 жастағы балаларда
- ~15%жыл сайын өздігінен басылады
- 1–2%жасөспірімдерде
- 2:1ұл/қыз арақатынасы
7 жасында энурезі бар әрбір 100 баланың шамамен 7-еуінде энурез ересек жаста да сақталады.
Тұқым қуалаушылық бейімділік айқын: отбасылық анамнез болмаса, қауіп шамамен 15%, ата-ананың біреуі немесе жақын туысы энурезбен ауырған болса 44%, ата-ананың екеуі де ауырған болса 77% құрайды.
Энурез баланың өзін-өзі бағалауына елеулі әсер етеді. 5 жасқа дейінгі балаларда негізгі тәсіл отбасын қолдау мен дәретхана дағдылары болып табылады: отбасына бұл еріксіз болатыны, өздігінен басылу ықтималдығы жоғары екені және жазалау көмектеспейтіні түсіндіріледі; іш қату мен басқа шағымдар бөлек бағаланады. Белсенді ем әдетте 6–7 жастан, баланың және отбасының жағдайы ескеріле отырып басталады.
Негіздер
Патофизиология
- Ояну бұзылысы (оянудың жоғары табалдырығы): толған қуықтан келетін сигнал баланы оятпайды. Негізгі механизм болып саналады.
- Түнгі полиурия: түнгі вазопрессин бөлінуінің циркадтық ырғағы бұзылады, түнгі диурез қуықтың сыйымдылығынан асып түседі.
- Түнгі гиперактивті қуық немесе түнгі сыйымдылықтың аздығы: қуық түнде азырақ көлемде босайды.
Циркадтық сағат механизмінің бұзылуы да рөл атқаруы мүмкін.
Көбіне бұл механизмдер қатар кездеседі. Күнделік олардың қайсысы басым екенін көрсетеді және ем таңдауын анықтайды.
Қосалқы жағдайлар: іш қату (балалардың 20%-ына дейін кездеседі; алғашқы сұрауда жиі назардан тыс қалады, сондықтан ішек әдеттері бөлек сұралады; энурезбен бір мезгілде емделеді), ұйқыдағы обструктивті апноэ және қорылдау, семіздік, зейін тапшылығы және гиперактивтілік синдромы (СДВГ), аллергиялық аурулар. СДВГ кезінде энурез ауыр өтеді, нәтиже кеш келеді және рецидив жиі болады.
Диагностика
Анамнез және тексеру
- Аптасына неше түн зәр ұстамау болады? Біріншілік пе, әлде екіншілік пе?
- Күндізгі симптомдар: зәр шығаруға императивті қажеттілік, жиі зәр шығару, күндізгі зәрді ұстай алмау, зәрді ұстап тұру маневрлері (шоқиып отыру, аяқты айқастыру).
- Ішек: іш қату, энкопрез. Бристоль нәжіс шкаласы бойынша сұраңыз.
- Сұйықтық ішу, әсіресе кешке. Қорылдау, ұйқы кезінде тыныстың тоқтауы.
- Психоәлеуметтік жағдай, СДВГ белгілері, отбасының көзқарасы.
Физикалық тексеру: іш (нәжіс массасы), сыртқы жыныс мүшелері (меатостеноз, жыныс еріндерінің синехиясы), бел-сегізкөз аймағы (терінің өзгерістері, шұңқырлар, түк шоғы) және аяқтардың неврологиялық тексерісі.
Диагностика
Зәр шығару күнделігі
Бағалаудың негізін күнделік құрайды:
- 2 күндік (48 сағаттық) зәр шығару және сұйықтық күнделігі: әр зәр шығарудың уақыты мен көлемі, ішілген сұйықтық, зәр ұстамау эпизодтары.
- 1 апталық түнгі өлшеулер: зәр ұстамау болған және құрғақ түндер, күн сайын таңертең жөргектің салмағы және таңғы алғашқы зәр (түнгі диурез).
| Көрсеткіш | Қалай есептеледі | Мәні |
|---|---|---|
| Қуықтың күтілетін сыйымдылығы (ҚКС) | (жасы + 1) × 30 мл | Салыстыруға арналған эталон |
| Түнгі диурез | Таңертеңгі жөргектің салмағы (г) − құрғақ жөргектің салмағы + түнде дәретханада шығарылған зәр + таңғы алғашқы зәр | >130% ҚКС: түнгі полиурия |
| Зәр шығарудың ең үлкен көлемі | Күнделіктегі ең үлкен көлем (таңғы алғашқы зәрден басқа) | <65% ҚКС: сыйымдылық аз |
Сайттағы зәр шығару күнделігі құралында ҚКС автоматты түрде есептеледі, ал 48 сағаттық форма мен 1 апталық түнгі кестені басып шығарып, отбасына беруге болады.
Диагностика
Қандай зерттеулер қажет?
- Қажет: зәрді жалпы талдау (глюкоза, салыстырмалы тығыздық, лейкоциттер), әсіресе кенеттен басталғанда, ЗШЖИ немесе полидипсия кезінде.
- Күнделікті тәжірибеде қажет емес: УДЗ, қан талдаулары, урофлоуметрия, уродинамика, бейнелеу әдістері. Функционалдық МРТ-нің рөлі жоқ.
Моносимптомды энурезде диагноз үшін анамнез, тексеру, күнделік және зәр талдауы жеткілікті. Урофлоуметрия мен УДЗ тек бұрын уретраға немесе қуыққа ота жасалған болса немесе күндізгі симптомдар болса жүргізіледі.
Диагностика
Шұғыл қаралуды қажет ететін белгілер
Төмендегілердің біреуі болса, баланы балалар урологы немесе тиісті маман бағалауы керек.
| Белгі | Нені ойлау керек |
|---|---|
| Екіншілік энурез + көп су ішу, көп зәр шығару, арықтау | Қант диабеті. Зәрдегі глюкоза тексеріледі, күдік болса бала сол күні балалар диабетологиялық тобына жіберіледі (NICE) |
| Қыздарда қалыпты зәр шығарумен қатар тұрақты, тамшылап зәр ағуы | Несепағар эктопиясы |
| Әлсіз ағын, күшену, қалдық зәр | Инфравезикалық обструкция (ұлдарда артқы уретра клапаны) |
| Бел-сегізкөз аймағындағы тері өзгерісі, аяқтардағы әлсіздік | Жасырын спинальды дизрафизм, қуықтың нейрогенді дисфункциясы |
| Қызбамен өтетін зәр шығару жолдарының инфекциялары | Рефлюкс немесе обструкция |
| Қорылдау, ұйқыдағы апноэ | Ұйқыдағы обструктивті апноэ. ЛОР дәрігерінің кеңесін қарастыруға болады, бірақ аденотонзиллэктомия энурезді емдеу үшін ұсынылмайды |
Емдеу
Негізгі ұсынымдар (уротерапия)
- Бала мен отбасына түсіндіру: бұл баланың кінәсі емес. Жазалауға болмайды.
- Тұрақты тамақтану және сұйықтық ішу: күндіз қалыпты мөлшерде сұйықтық, ұйқы алдындағы сағаттарда аз.
- Кофеинді азайту, ұйқы алдында электрондық құрылғыларды шектеу.
- Ұйықтар алдында зәр шығару, күн бойы тұрақты (5–7 рет) зәр шығару.
- Іш қату болса, оны энурезбен бір мезгілде емдеу.
- Түнде оятып, дәретханаға апару ем болып саналмайды. Күту тактикасы таңдалса, қалыпты ұйқы үшін бала түнде жөргекпен ұйықтайды.
Тек құрғақ/ылғал түндер кестесімен бірге «қуыққа қатысты негізгі ұсынымдардың» алғашқы ем ретіндегі тиімділігі дәлелденбеген. Ата-ананың ашуланшақтығы жиі кездеседі, қажет болса психологиялық қолдау көрсетіледі.
Моносимптомды емес энурезде алдымен күндізгі симптомдар емделеді. Бұл көбіне түнгі зәр ұстамауды да азайтады.
Емдеу
Бірінші қатардағы ем: оятқыш немесе десмопрессин
| Энурез оятқышы | Десмопрессин | |
|---|---|---|
| Ең қолайлы жағдай | Түнгі диурез қалыпты, сыйымдылық аз; ынталы отбасы | Түнгі полиурия, сыйымдылық қалыпты; отбасы оятқышты қаламайды немесе нәтиже тез қажет |
| Қалай әсер етеді | Оянуды және сыйымдылықты «жаттықтырады» | Түнгі диурезді азайтады |
| Тиімділігі | Шамамен үштен екісінде нәтиже береді; толық жауап десмопрессинге қарағанда жиі, рецидив аз | Шамамен 70% нәтиже (30% толық, 40% ішінара); тоқтатқаннан кейін рецидив жиі |
| Ұзақтығы | 8–12 апта (ICCS), қажет болса 16–20 аптаға дейін; қатарынан 14 құрғақ түнге жеткенше | Әсері 2–4 аптада бағаланады, 3 айлық курстармен |
Екі әдіс те күшті ұсыным деңгейіне ие: оятқыш ынталы отбасында, десмопрессин дәлелденген түнгі полиурияда. Зәр ұстамауды 50%-дан астам азайту бойынша нәтижелері ұқсас. Оятқышпен емдеу отбасынан шыдамдылықты және түнде белсенді қатысуды талап етеді. Тұрақты бақылау сәттілік ықтималдығын арттырады. Оятқышпен сәтті емнен кейін рецидив болса, гиперактивті қуық ізделеді. Отбасының күнделікті өміріне сай келетін таңдау сәттілік ықтималдығын арттырады.
Емдеу
Десмопрессинді қауіпсіз қолдану
- Дозасы: тіл астына салынатын лиофилизат (melt) 120–240 мкг немесе кәдімгі таблетка 200–400 мкг, ұйқыдан шамамен 1 сағат бұрын. 120 мкг тиімді әрі қауіпсіз, қажет болса құрылымдалған титрлеу арқылы 240 мкг-ға дейін көбейтіледі.
- Жауап жақсырақ болатын жағдайлар: жасы үлкенірек, ылғал түндер саны аз, түнгі диурез жоғары.
- Қабылдаудан 1 сағат бұрын бастап, қабылдағаннан кейін 8 сағат бойы сұйықтық шектеледі (ерте оянатын балада да 8 сағат толық сақталуы керек), бұл уақытта тек бірнеше жұтым ғана рұқсат етіледі.
- Мұрын спрейі дозаның артып кету қаупіне байланысты енді ұсынылмайды.
Гипонатриемия қаупі: бас ауыруы, жүрек айнуы, құсу, сананың шатасуы пайда болса, препарат тоқтатылады. Құсу және диарея кезінде препарат берілмейді, отбасы дәрігерге хабарласуы керек. Ыстық күні көп сұйықтық ішілген болса, сол түні де препарат берілмейді.
Жауап әлсіз болса, алдымен ем режимінің сақталуын (препараттың әр түн дұрыс қабылдануын) тексеріңіз. Тоқтатқаннан кейін рецидив жиі болады; құрылымдалған (біртіндеп) тоқтатудың пайдасы анық емес.
Емдеу
Емге жауап болмаса
- Ем режимінің сақталуын тексеру: препарат дұрыс қабылданып жүр ме, энурез оятқышы әр түн қолданылып жүр ме?
- Іш қатуды, күндізгі симптомдарды, ұйқыдағы апноэні қайта бағалау.
- Оятқыш пен десмопрессинді бірге қолдануды қарастыру.
- Десмопрессинге резистентті немесе түнгі гиперактивті қуыққа күдік бар балада десмопрессинге антихолинергиялық препарат қосу (қалдық зәр мен іш қату тексерілгеннен кейін). Соңғы деректер бойынша екеуін басынан бірге бастау сәттілікті арттырады. Антихолинергиялық препаратпен монотерапия ұсынылмайды.
- Балалар урологына жіберу.
Мультимодальды еммен шамамен 80% жағдайда толық немесе ішінара жауап алынады. Нейромодуляция мен комплементарлы әдістер үшін дәлелдер әлсіз. Бақылауда телемедицина да тиімді.
Энурездің психологиялық әсерін ескеру қажет. СДВГ мен эмоционалдық мәселелерге күдік болса, балалар психиатрымен немесе психологпен бірлескен жұмыс емнің нәтижесін арттырады.
Тест
Тест: Түнгі энурез
Өзіңізді тексеріңіз: бір жауапты таңдаңыз.
7 жастағы ұл бала әр түн зәр ұстамайды, күндізгі шағымы жоқ, зәр талдауы қалыпты. Қай зерттеу қажет емес?
Моносимптомды энурезде күнделікті бейнелеу зерттеулері қажет емес. Анамнез, тексеру, күнделік және зәр талдауы жеткілікті.
8 жастағы баланың қуығының күтілетін сыйымдылығы қанша?
ҚКС = (жасы + 1) × 30 мл = (8 + 1) × 30 = 270 мл.
Десмопрессин қабылдап жүрген балада бас ауыруы және құсу басталды. Не істеу керек?
Бұл су интоксикациясы мен гипонатриемияның белгілері болуы мүмкін. Препарат тоқтатылады және бала тексеріледі.
6 жастағы қыз балада қалыпты зәр шығарумен қатар күні бойы тұрақты, тамшылап зәр ағады. Ең ықтимал диагноз қандай?
Қалыпты зәр шығару аясында тұрақты зәр ағуы сфинктерден төмен ашылатын эктопиялық несепағарға тән. Бала балалар урологына жіберіледі.
Энурез оятқышы туралы қай тұжырым дұрыс?
Оятқыш әдетте 8–12 апта (қажет болса 16–20 аптаға дейін) қолданылады, отбасының түнгі қатысуын талап етеді және сәтті емнен кейін рецидив десмопрессинмен салыстырғанда аз болады.
Тақырып аяқталды
Тақырып бойынша калькуляторлар
Байланысты тақырыптар
Тақырып бойынша ата-аналарға арналған мақалалар
Дереккөздер
- Nevéus T, Fonseca E, Franco I, et al. Management and treatment of nocturnal enuresis: an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2020;16(1):10–19.
- Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016;35(4):471–481.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Monosymptomatic nocturnal enuresis.
Материал медицина мамандарына арналған және қолданыстағы клиникалық ұсынымдарға негізделген. Нақты пациент бойынша шешімді емдеуші дәрігер қабылдайды.
Жаңартылған күні: