Төменгі зәр шығару жолдарының дисфункциясы және күндізгі зәрді ұстай алмау
Күндіз зәрін ұстай алмайтын баланы жүйелі түрде бағалау, қуық пен ішектің байланысын көру және уротерапияны дұрыс бастау.
Қадам 1 / 12
Мақсаттар
Бұл тақырыпты оқығаннан кейін
- Төменгі зәр шығару жолдарының дисфункциясы (LUTD) үшін ICCS терминдерін дұрыс қолдану.
- Гиперактивті қуықты, зәр шығаруды кейінге қалдыруды, дисфункционалды зәр шығаруды және белсенділігі төмен қуықты ажырату.
- Қуық пен ішек дисфункциясының (BBD) инфекциямен және рефлюкспен байланысын түсіндіру.
- Күнделік, Бристоль шкаласы, УДЗ және урофлоуметрия арқылы бағалау жүргізу.
- Стандартты уротерапияны бастау және баланы қашан жіберу керектігін білу.
Негізгі ой: күндіз зәрін ұстай алмайтын баладан алдымен ішектің жұмысын сұраңыз. Қосарласқан іш қату болса, оны емдеу жоспардың маңызды бөлігі болып табылады; емделмесе, зәр шығару белгілері сақталып, емге жауап әлсіреуі мүмкін.
Негіздер
Қуықтың қалыпты қызметі
- 4–5 жасбалалардың көпшілігі күндіз құрғақ жүреді
- 4–7 реткүніне зәр шығарудың қалыпты саны
- (жас + 1) × 30 млқуықтың күтілетін сыйымдылығы
- 5–10%мектеп жасында күндізгі зәрді ұстай алмау
Қалыпты жағдайда қуық толып жатқанда детрузор босаңсыған (релаксацияланған) күйде болады. Зәр шығару кезінде детрузор жиырылады, ал жамбас түбі бұлшықеттері мен сыртқы сфинктер босаңсиды (релаксацияланады). Осы үйлесімнің бұзылуы LUTD-ның әртүрлі түрлеріне әкеледі.
Күніне 8 рет және одан жиі зәр шығару жиілеген, ал 3 рет және одан аз болса, сирек зәр шығару деп саналады.
Негіздер
LUTD-ның негізгі түрлері
| Түрі | Тән көрінісі |
|---|---|
| Гиперактивті қуық | Зәр шығаруға кенеттен туындайтын императивті қажеттілік, жиі зәр шығару, осы кезде зәрді ұстай алмау, ұстап тұру маневрлері. Ең жиі кездесетін түрі |
| Зәр шығаруды кейінге қалдыру | Бала ойынға алаңдап немесе ұялып, зәр шығаруды соңғы сәтке дейін кешіктіреді; күні бойы аз рет зәр шығарады |
| Дисфункционалды зәр шығару | Зәр шығару кезінде жамбас түбі бұлшықеттері босаңсымайды; ағын тісті, толқынды («стаккато»), қалдық зәр, жиі инфекция |
| Белсенділігі төмен қуық | Сирек зәр шығару, күшеніп зәр шығару, үзік ағын, қалдық зәрдің көп болуы |
| Вагиналды рефлюкс | Қыздарда зәр шығарғаннан кейін бірден аз мөлшерде зәрдің ағып кетуі; аяқтарды жуыстырып отырумен байланысты |
| Күлгенде зәрді ұстай алмау (giggle incontinence) | Тек күлген кезде қуықтың толық босауы, негізінен қыздарда |
| Күндізгі поллакиурия | Күніне өте көп рет (тіпті сағатына бірнеше рет) аз көлемде зәр шығару, зәрді ұстай алмау жоқ; көбіне өздігінен өтеді |
Негіздер
Қуық пен ішек дисфункциясы (BBD)
Қуық пен тік ішектің жүйке жолдары және жамбас түбі бұлшықеттері ортақ. Толы тік ішек қуыққа қысым түсіріп, гиперактивтілікті күшейтеді және қуықтың босауын қиындатады.
- BBD қайталанатын ЗШЖИ-нің ең маңызды қауіп факторларының бірі болып табылады.
- Қуық-несепағар рефлюксі (ҚНР) бар балаларда BBD рефлюкстің өздігінен басылу ықтималдығын азайтады және «breakthrough» инфекцияларды (профилактика аясында дамитын инфекцияларды) көбейтеді.
- Іш қатуды емдеудің өзі көптеген балаларда күндізгі зәрді ұстай алмауды және инфекцияларды азайтады.
Ата-ананың «үлкен дәрет күн сайын болады» деген жауабы іш қатуды жоққа шығармайды. Бристоль шкаласы бойынша нәжістің пішінін, ауырсынып дәретке баруды және іш киімдегі дақты сұрау қажет.
Диагностика
Анамнез және сауалнамалар
- Зәрді ұстай алмаудың уақыты мен жағдайы: императивті қажеттілік кезінде, күлгенде, зәр шығарғаннан кейін, үздіксіз ме?
- Зәр шығару саны, ұстап тұру маневрлері, күшену, ағынның сипаты.
- Ішек: жиілігі, пішіні (Бристоль), ауырсыну, энкопрез. Іш қатуға арналған Рим IV критерийлері.
- ЗШЖИ, рефлюкс, бұрынғы зерттеулер.
- Неврологиялық және психоәлеуметтік анамнез, зейін тапшылығы және гиперактивтілік синдромы (СДВГ).
Валидацияланған симптом сауалнамалары (мысалы, Dysfunctional Voiding Symptom Score) белгілердің ауырлығын өлшеуге және емге жауапты бақылауға пайдалы.
Диагностика
Физикалық тексеру және зәр талдауы
- Іш: іштің сол жақ төменгі бөлігінде пальпацияланатын нәжіс массасы, толы қуық.
- Жыныс мүшелері: жыныс еріндерінің синехиясы, меатостеноз, терінің тітіркенуі, эктопиялық несепағардың сағасы.
- Бел-сегізкөз аймағы: шұңқыр, түк шоғы, гемангиома, бөксеаралық қатпардың асимметриясы.
- Неврологиялық: аяқтардағы рефлекстер, күш, жүріс, перианалды сезімталдық.
Зәрді жалпы талдау (ЗЖТ) әр балаға жасалады: инфекция, глюкозурия, салыстырмалы тығыздықтың төмендігі. Анамнезде қызбамен өткен инфекция болса, зәрді себу де жасалады.
Диагностика
Күнделік, УДЗ және урофлоуметрия
- 48 сағаттық зәр шығару күнделігі: зәр шығару саны, көлемдері, ішілген сұйықтық, зәрді ұстай алмау эпизодтары. Басып шығаруға арналған форма.
- УДЗ: қуық қабырғасының қалыңдығы, зәр шығарғаннан кейінгі қалдық зәр, жоғарғы зәр шығару жолдары, тік ішектің диаметрі (>3 см болуы нәжістің жиналғанын көрсетеді).
- Урофлоуметрия және қалдық зәр: ағын қисығының пішіні диагностикалық ақпарат береді.
| Ағын қисығы | Ықтимал байланысы |
|---|---|
| Қоңырау тәрізді | Қалыпты |
| Мұнара тәрізді (биік, қысқа) | Гиперактивті қуық |
| Стаккато (тісті) | Дисфункционалды зәр шығару, жамбас түбі бұлшықеттерінің жиырылуы |
| Үзік-үзік | Белсенділігі төмен қуық, күшеніп зәр шығару |
| Плато тәрізді (жалпақ, ұзын) | Анатомиялық обструкция: уретраның тарылуы, клапан, меатостеноз |
Бір қисық диагноз қоймайды: ол жеткілікті зәр көлемімен, қайталама өлшеумен, қалдық зәрмен және қажет болса жамбас түбінің ЭМГ-сімен бірге бағаланады.
Қалдық зәрдің жоғары деп саналатын шегі бір реттік және қайталама өлшеу үшін әртүрлі (ICCS; Chang, 2013). Пайыз өлшенген қуық сыйымдылығынан (шығарылған көлем + қалдық зәр) есептеледі; бұл жасқа сай күтілетін сыйымдылықпен [(жас + 1) × 30 мл] бірдей емес.
| Жасы | Бір реттік өлшеу | Қайталама өлшеулер |
|---|---|---|
| 4–6 жас | >30 мл немесе >21% | >20 мл немесе >10% |
| 7–12 жас | >20 мл немесе >15% | >10 мл немесе >6% |
Диагностика
Уродинамика кімге қажет?
LUTD бар балалардың көпшілігіне инвазивті уродинамика қажет емес. Көрсетілімдері:
- Неврологиялық белгілер немесе нейрогенді қуыққа күдік.
- Стандартты және арнайы уротерапияға жауаптың болмауы.
- Жоғарғы зәр шығару жолдарының кеңеюі, қабырғасы қалыңдаған қуық, қалдық зәрдің көп болуы.
- Инвазивті емнің алдында (мысалы, ботулин токсині).
Емдеу
Стандартты уротерапия
LUTD-ның барлық түрінде бірінші қадам болып табылады және 3–6 айға созылады:
- Балаға және отбасына қуықтың қалай жұмыс істейтінін жасына сай түсіндіру.
- Уақытында зәр шығару: күндіз әр 2–3 сағат сайын, күніне 5–7 рет. Сағат немесе телефондағы еске салғыш көмектеседі.
- Дұрыс отыру: аяқтар тірекке қойылады, тізелер алшақ, дене босаңсыған. Қыздарда вагиналды рефлюкстің алдын алуға көмектеседі.
- Жеткілікті сұйықтық, негізінен күндіз; кофеині бар және газдалған сусындардан аулақ болу.
- Іш қатуды емдеу: қажет болса алдымен ішекті босату, содан кейін ұзақ мерзімді осмостық іш жүргізетін дәрі (полиэтиленгликоль) және дәретханаға тұрақты уақытта бару.
- Күнделік және мотивациялық кесте арқылы бақылау.
Уротерапия қарапайым көрінеді, бірақ сәтсіздіктің ең жиі себебі отбасының оны жүйелі орындамауы. Әр қабылдауда күнделікті қарап шығу отбасының ем режимін сақтауын жақсартады.
Емдеу
Арнайы ем
| Түрі | Қосымша ем |
|---|---|
| Гиперактивті қуық | Антихолинергиялық дәрі (оксибутинин және т.б.), қалдық зәр мен іш қату тексерілгеннен кейін; таңдаулы жағдайларда парасакралды транскутанды электростимуляция |
| Дисфункционалды зәр шығару | Жамбас түбін босаңсытуға арналған биофидбек (биологиялық кері байланыс) қолданылатын уротерапия |
| Белсенділігі төмен қуық | Уақытында және екі сатылы (қос) зәр шығару; қалдық зәр көп болса, таза мерзімді катетерлеу |
| Қайталанатын инфекция | Расталған қайталанатын, әсіресе қызбамен өтетін инфекцияда, таңдалған жоғары қаупі бар балаларда антибиотикпен профилактика жеке талқыланады; BBD емі қатар жүргізіледі |
| Күлгенде зәрді ұстай алмау | Қиын жағдайларда метилфенидат (маман тағайындайды) |
Антихолинергиялық дәрілер іш қатуды күшейтіп, қалдық зәрді көбейтуі мүмкін. Бастамас бұрын қалдық зәр өлшенеді, іш қату емделеді.
Емдеу
Қашан жіберу керек?
- Неврологиялық белгілер, бел-сегізкөз аймағындағы тері өзгерістері.
- Қызбамен өтетін немесе қайталанатын ЗШЖИ, рефлюкс.
- Қалдық зәрдің көп болуы, плато тәрізді ағын, әлсіз ағын, күшену.
- Қыздарда қалыпты зәр шығарумен қатар тұрақты зәр ағып кетуі.
- УДЗ-де жоғарғы зәр шығару жолдарының кеңеюі немесе қабырғасы қалыңдаған қуық.
- 3–6 ай дұрыс жүргізілген уротерапияға жауаптың болмауы.
Жолдамаға 48 сағаттық күнделікті, зәр талдауын және мүмкін болса қалдық зәр өлшенген УДЗ қорытындысын қоса беру алғашқы қабылдауды едәуір нәтижелі етеді.
Тест
Тест: Төменгі зәр шығару жолдарының дисфункциясы
Өзіңізді тексеріңіз: бір жауапты таңдаңыз.
6 жасар қыз зәр шығаруға жиі кенеттен императивті қажеттілік сезеді, отырып алып өкшесімен шат аралығына басады және күніне 10 рет зәр шығарады. Ең ықтимал түрі қайсы?
Императивті қажеттілік, зәр шығарудың жиілеуі және ұстап тұру маневрлері (Винсент белгісі) гиперактивті қуыққа тән.
Урофлоуметриядағы «стаккато» (тісті) қисық нені көрсетеді?
Стаккато қисығы зәр шығару кезінде жамбас түбі бұлшықеттерінің босаңсымауына, яғни дисфункционалды зәр шығаруға тән.
Қайталанатын ЗШЖИ және күндізгі зәрді ұстай алмауы бар балада емнің бірінші қадамы қайсы?
BBD кезінде бірінші қадам іш қатуды емдеу және уротерапия болып табылады. Бұл зәрді ұстай алмауды да, инфекцияларды да азайтады.
9 жасар балада зәр шығарғаннан кейінгі қалдық зәр қайталама өлшеулерде 45 мл. Бұл нені білдіреді?
7–12 жаста қайталама өлшеулерде 10 мл-ден немесе өлшенген сыйымдылықтың (шығарылған көлем + қалдық) 6%-ынан көп қалдық зәр жоғары деп саналады (бір реттік өлшеуде шегі 20 мл немесе 15%). 45 мл екі шектен де жоғары.
Антихолинергиялық дәріні бастамас бұрын нені тексеру керек?
Антихолинергиялық дәрілер қалдық зәрді және іш қатуды күшейтуі мүмкін, сондықтан екеуі де алдын ала бағаланады.
Тақырып аяқталды
Тақырып бойынша калькуляторлар
Байланысты тақырыптар
Тақырып бойынша ата-аналарға арналған мақалалар
Дереккөздер
- Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016;35(4):471–481.
- Chase J, Austin P, Hoebeke P, McKenna P. The management of dysfunctional voiding in children: a report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2010;183(4):1296–1302.
- Chang SJ, Chiang IN, Lin CD, Hsieh CH, Yang SS. Age- and gender-specific nomograms for single and dual post-void residual urine in healthy children. Neurourol Urodyn. 2013;32(7):1014–1018.
- Farhat W, Bägli DJ, Capolicchio G, et al. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol. 2000;164(3 Pt 2):1011–1015.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Daytime lower urinary tract conditions.
Материал медицина мамандарына арналған және қолданыстағы клиникалық ұсынымдарға негізделген. Нақты пациент бойынша шешімді емдеуші дәрігер қабылдайды.
Жаңартылған күні: