Детская урология Доктор Парвиз Гаджиев
AZ +994 50 444 30 35

Инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Как правильно подтвердить фебрильную инфекцию мочевых путей, эффективно её лечить и понять, кому нужна визуализация и консультация детского уролога.

Для педиатров и ординаторов13 шагов~18 мин

Шаг 1 из 13

Цели

После этого курса вы сможете

  • Правильно собрать мочу с учётом возраста и интерпретировать результат.
  • Распознать фебрильную ИМП (пиелонефрит) и атипичную ИМП.
  • Выбрать между пероральной и внутривенной терапией.
  • Применить алгоритм визуализации после первой фебрильной ИМП.
  • Знать степени ПМР, показания к профилактике и операции.
  • Учитывать роль дисфункции мочевого пузыря и кишечника.
Клинический совет

Главное: диагноз ИМП ставят по посеву правильно собранной мочи. Положительный результат из мочеприёмника диагнозом не является.

Основы

ИМП в цифрах

  • 5–7%младенцев с лихорадкой без очага
  • ~8% / ~2%девочек / мальчиков к 7 годам
  • ~80%возбудитель E. coli
  • ~15%рубцы почки после первой фебрильной ИМП

Факторы риска: необрезанные мальчики первого года жизни, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочевых путей, дисфункция мочевого пузыря и кишечника (запор), нейрогенный мочевой пузырь, половая жизнь у девочек-подростков.

Основы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Первичный ПМР связан с незрелостью клапанного механизма в месте впадения мочеточника и с возрастом часто проходит сам. Вторичный ПМР возникает из-за высокого давления при обструкции (КЗУ) или нейрогенном мочевом пузыре.

  • 1–2%в общей детской популяции
  • 30–40%у детей с фебрильной ИМП
  • ~30%у братьев и сестёр ребёнка с ПМР

Основы

Степени ПМР

СтепеньКартина на МЦУГ
IКонтраст доходит только до мочеточника
IIЗаполняются мочеточник, лоханка и чашечки без расширения
IIIЛёгкое или умеренное расширение мочеточника и лоханки, своды слегка сглажены
IVУмеренное расширение, извитой мочеточник, своды сглажены, отпечатки сосочков сохранены
VВыраженное расширение и извитость, отпечатки сосочков утрачены

Рефлюкс низких степеней (I–II) у большинства детей проходит за несколько лет. Высокая степень, двусторонний рефлюкс и ДМПК снижают вероятность спонтанного разрешения.

Диагностика

Как собрать мочу

ВозрастСпособКомментарий
Ребёнок, приученный к туалетуСредняя порция после подмыванияСамый практичный способ
Младенец в подгузнике, стабильныйМетод «ловли» со стимуляцией (например, Quick-Wee)Требует терпения, контаминация умеренная
Младенец в тяжёлом состоянии или нужен быстрый результатКатетер или надлобковая пункцияСамый надёжный результат
Любой возрастМочеприёмникНадёжен только отрицательный результат; положительный нужно подтвердить
Внимание

Мочу собирают до первой дозы антибиотика. Даже одна доза может сделать посев ложноотрицательным.

Диагностика

Диагностические критерии

  • Общий анализ: положительные лейкоцитарная эстераза и/или нитриты, пиурия или бактериурия при микроскопии.
  • Посев: ≥ 50 000 КОЕ/мл одного возбудителя в катетерной моче, ≥ 100 000 КОЕ/мл в средней порции. При надлобковой пункции значим любой рост.
  • Диагноз ставят по совокупности анализа и посева. Бактериурия без пиурии чаще означает бессимптомную бактериурию или контаминацию.

Фебрильную ИМП (с лихорадкой ≥ 38 °C) рассматривают как инфекцию паренхимы почки, то есть пиелонефрит. ИМП без лихорадки, только с учащённым и болезненным мочеиспусканием, обычно является циститом.

Диагностика

Атипичная ИМП

Внимание

ИМП считают атипичной при любом из признаков: ребёнку нужна госпитализация и внутривенная терапия, пальпируется образование в животе или мочевой пузырь, отмечается слабая струя, повышен креатинин, сепсис, нет ответа на адекватный антибиотик за 48 часов, возбудитель не E. coli.

При атипичной ИМП УЗИ делают в остром периоде, а ребёнка направляют к детскому урологу: вероятность обструкции или рефлюкса высокой степени выше.

Диагностика

Визуализация после первой фебрильной ИМП

  1. УЗИ почек и мочевого пузыря: у младенцев и маленьких детей после первой фебрильной ИМП.
  2. УЗИ в норме и ИМП типичная: МЦУГ обычно не нужна; оценить ДМПК и объяснить семье, что при повторной лихорадке нужен анализ мочи.
  3. Расширение, рубцы, аномалии мочевого пузыря на УЗИ, атипичная или повторная фебрильная ИМП: МЦУГ и направление к детскому урологу.
  4. DMSA для оценки рубцов: по отдельным показаниям, через 4–6 месяцев после острой инфекции.

Некоторые центры сначала оценивают повреждение почки по DMSA и делают МЦУГ только при изменениях на DMSA (подход «сверху вниз»). Выбор зависит от возраста, риска и возможностей и делается вместе с детским урологом.

Лечение

Лечение фебрильной ИМП

  • Начало лечения с внутривенного введения антибиотика: младенцы младше 2–3 месяцев, тяжёлое состояние или сепсис, рвота и невозможность приёма внутрь, атипичная ИМП.
  • Пероральная терапия: у остальных детей так же эффективна, как внутривенная.
  • Длительность: при фебрильной ИМП обычно 7–10 дней; при цистите достаточно более коротких курсов.
  • Выбор препарата: с учётом местной резистентности (например, цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат); коррекция по результату посева.
Внимание

Нитрофурантоин не создаёт достаточной концентрации в ткани почки, поэтому при фебрильной ИМП не применяется.

Если лихорадка сохраняется более 48 часов на адекватной терапии, по УЗИ исключают абсцесс и обструкцию.

Лечение

Антибиотикопрофилактика

Назначают один раз на ночь, примерно четверть лечебной дозы. В крупных рандомизированных исследованиях (RIVUR, PREDICT) профилактика снижала риск рецидива ИМП, но повышала риск резистентной флоры.

  • Наибольшая польза: младенцы с ПМР высокой степени (III–V), дети с ДМПК, рецидивирующие фебрильные ИМП.
  • У детей постарше с ПМР низкой степени и нормальной функцией мочевого пузыря допустимо наблюдение без профилактики.
  • На фоне профилактики обязательно лечат ДМПК; при сохраняющемся запоре эффект профилактики снижается.

Лечение

Показания к операции при ПМР

  • Повторные фебрильные ИМП, несмотря на профилактику («прорывные» инфекции).
  • Появление новых рубцов на DMSA.
  • Стойкий рефлюкс высокой степени с низкой вероятностью разрешения.
  • Нежелание или невозможность семьи проводить длительную профилактику.
МетодОсобенности
Эндоскопическая коррекцияКороткий наркоз, без разреза, дневной стационар; успех примерно 70–90% в зависимости от степени
Реимплантация мочеточника (открытая или робот-ассистированная)Успех выше 95%, более объёмная операция

Лечение

Долгосрочное наблюдение

  • У детей с рубцами почек регулярно контролируют артериальное давление и протеинурию.
  • Анализ мочи при каждой лихорадке: семье объясняют, когда и куда обращаться.
  • ДМПК: на каждом визите спрашивают о запоре и привычках мочеиспускания.
  • Девочек с ПМР информируют о риске ИМП во время будущей беременности.
Клинический совет

Роль педиатра: правильный сбор мочи, своевременный антибиотик, УЗИ после первой фебрильной ИМП, лечение ДМПК и направление ребёнка из группы риска к детскому урологу.

Тест

Тест: ИМП и пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Проверьте себя: выберите один ответ.

  1. У девочки 10 месяцев лихорадка 39 °C, в моче из мочеприёмника нитриты положительны. Следующий шаг?

  2. Младенец 8 месяцев, первая фебрильная ИМП: состояние стабильное, пьёт, возбудитель E. coli. Оптимальное лечение?

  3. После первой типичной фебрильной ИМП УЗИ в норме. Нужна ли МЦУГ?

  4. На МЦУГ умеренное расширение мочеточника и лоханки, мочеточник извит, отпечатки сосочков сохранены. Степень ПМР?

  5. У ребёнка с ПМР повторные фебрильные ИМП на фоне профилактики. Что проверить в первую очередь?

Курс пройден

Все курсы Критерии направления к детскому урологу

Материалы для родителей по теме

Источники

  1. Roberts KB; Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610.
  2. RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370(25):2367–2376.
  3. Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, et al. Antibiotic prophylaxis in infants with grade III, IV, or V vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):987–997.
  4. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics. 1999;104(1 Pt 1):79–86.
  5. EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2025: Urinary tract infections; Vesicoureteral reflux.

Материал предназначен для медицинских специалистов и основан на действующих рекомендациях. Решение по конкретному пациенту принимает лечащий врач.

Записаться через WhatsApp