Зәр шығару жолдарының инфекциясы және қуық-несепағар рефлюксі
Фебрильді зәр шығару жолдарының инфекциясын дұрыс растау, тиімді емдеу, кімге бейнелеу зерттеулері, ал кімге балалар урологы қажет екенін білу.
Қадам 1 / 13
Мақсаттар
Осы тақырыпты оқығаннан кейін
- Баланың жасына қарай зәр сынамасын дұрыс алу және нәтижені түсіндіру.
- Фебрильді ЗШЖИ-ні (пиелонефрит) және атипті ЗШЖИ-ні тану.
- Пероралды және көктамыр ішілік ем арасында таңдау жасау.
- Алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін бейнелеу алгоритмін қолдану.
- ҚНР дәрежелерін, профилактика мен отаға көрсетілімдерді білу.
- Қуық пен ішек дисфункциясының (BBD) рөлін ескеру.
Негізгі ой: ЗШЖИ диагнозы дұрыс алынған зәрді себу арқылы қойылады. Зәр жинағыш қапшық себуге қолданылмайды: қапшықпен алынған сынама тек теріс нәтиже бергенде ғана құнды.
Негіздер
ЗШЖИ сандармен
- 5–7%себебі белгісіз қызбасы бар нәрестелерде
- ~8% / ~2%7 жасқа дейінгі қыздарда / ұлдарда
- ~80%қоздырғышы E. coli
- ~15%алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін бүйрек тыртығы
Қауіп факторлары: өмірдің бірінші жылындағы сүндеттелмеген ұлдар, қуық-несепағар рефлюксі, зәр шығару жолдарының обструкциясы, қуық пен ішек дисфункциясы (іш қату), қуықтың нейрогенді дисфункциясы, жасөспірім қыздардағы жыныстық белсенділік.
Негіздер
Қуық-несепағар рефлюксі (ҚНР)
Зәрдің қуықтан несепағарға және бүйрекке кері ағуы. Біріншілік ҚНР несепағардың қуыққа ашылатын жеріндегі клапан механизмінің жетілмеуіне байланысты және жас ұлғайған сайын көбіне өздігінен басылады. Екіншілік ҚНР обструкция (артқы уретра клапаны) немесе қуықтың нейрогенді дисфункциясы сияқты жоғары қысымның салдарынан пайда болады.
- 1–2%жалпы балалар популяциясында
- 30–40%фебрильді ЗШЖИ өткерген балаларда
- ~30%ҚНР бар баланың бауырларында
Негіздер
ҚНР дәрежелері
| Дәреже | МЦУГ-дегі (микционды цистоуретрографиядағы) көрініс |
|---|---|
| I | Контраст тек несепағарға жетеді |
| II | Несепағар, бүйрек түбекшесі (лоханка) және тостағаншалар толады, кеңею жоқ |
| III | Несепағар мен түбекшенің жеңіл немесе орташа кеңеюі, форникстер сәл доғалданған |
| IV | Орташа кеңею, несепағар иректелген, форникстер доғалданған, папиллалардың ізі сақталған |
| V | Айқын кеңею және иректелу, папиллалардың ізі жойылған |
Төмен дәрежелі (I–III) рефлюкс балалардың көбінде бірнеше жыл ішінде өздігінен басылады; III дәрежеде басылу ықтималдығы I–II дәрежеге қарағанда төмен. Жоғары дәреже, екі жақты рефлюкс және BBD өздігінен басылу ықтималдығын азайтады.
Диагностика
Зәр сынамасы қалай алынады?
| Жасы | Әдіс | Ескерту |
|---|---|---|
| Дәретханаға өзі баратын бала | Сыртқы жыныс мүшелерін жуғаннан кейін зәрдің орта үлесі | Ұсынылатын әдіс (EAU 2026, күшті) |
| Дәретханаға өзі бармайтын бала | Катетер немесе қасаға үсті аспирациясы | Талдау мен себу үшін ұсынылады (EAU 2026, күшті) |
| Дәретханаға өзі бармайтын бала, жағдайы тұрақты | Стимуляциямен таза ұсталған зәр әдісі (мысалы, Quick-Wee) | Скрининг үшін қолдануға болады (әлсіз); оң нәтиже катетермен алынған зәрді себу арқылы расталады |
| Кез келген жаста | Зәр жинағыш қапшық | Себуге қолданылмайды (күшті). Тек теріс нәтиже бергенде құнды: тест-жолақта лейкоцитарлық эстераза да, нитрит те теріс болса немесе микроскопияда пиурия мен бактериурия болмаса, ЗШЖИ ықтималдығы едәуір төмендейді; 3 айлықтан кіші нәрестеде, жағдайы ауыр болғанда немесе нәтиже симптомдарға сәйкес келмегенде себу бәрібір қажет |
Зәр антибиотиктің алғашқы дозасына дейін алынуы тиіс. Тіпті бір доза себудің жалған теріс нәтиже беруіне әкелуі мүмкін.
Диагностика
Диагноз критерийлері
- Жалпы талдау: лейкоцитарлық эстераза және/немесе нитрит оң, микроскопияда пиурия немесе бактериурия. Пиурия шегі: центрифугаланған зәрде көру өрісінде 5-тен көп лейкоцит (25/мкл) немесе центрифугаланбаған зәрде 10 лейкоцит/мкл-ден көп. 2 жасқа дейінгі балаларда нитриттің өзі жеткілікті сезімтал емес.
- Себу (EAU 2026): фебрильді ЗШЖИ кезінде ≥ 100 000 КТБ/мл (колония түзуші бірлік) күтіледі, бірақ таза ұсталған зәрде, орта үлесте және катетермен алынған сынамада бір микроорганизмнің 1 000–10 000 КТБ/мл өсуі оң деп саналуы мүмкін. Қасаға үсті аспирациясында кез келген өсу маңызды. 4 айлықтан кіші қызбасы бар нәрестелерде клиникалық және зертханалық деректер сәйкес келсе және сынама дұрыс алынса, 1 000 КТБ/мл шегін қолдануға болады. Аралас өсу контаминацияны көрсетеді.
- Тарихи салыстыру үшін: AAP-тың 2011 жылғы нұсқаулығы (2–24 айлық қызбасы бар балалар; AAP бұл нұсқаулықты 2021 жылдың мамырында кері қайтарып алды) катетермен немесе қасаға үсті аспирациясымен алынған сынамада бір уропатогеннің ≥ 50 000 КТБ/мл өсуін жалпы талдаудағы пиуриямен немесе бактериуриямен бірге негізге алады. Колониялар саны әрқашан сынаманы алу әдісімен, симптомдармен, пиуриямен және сынамаға дейін берілген антибиотикпен бірге бағаланады.
- Прокальцитонин 1,0 нг/мл-ден жоғары болса (EAU), кіші жастағы балаларда бүйрек тінінің қабынуын (пиелонефритті) болжайды. Бұл қосымша көрсеткіш, оның өзі диагноз қоймайды.
- Диагноз талдау мен себудің нәтижесі бойынша бірге қойылады. Пиуриясыз бактериурия көбіне асимптомды бактериурия немесе контаминация болып табылады.
Фебрильді ЗШЖИ (≥ 38 °C қызбамен) бүйрек паренхимасының инфекциясы, яғни пиелонефрит ретінде қабылданады. Қызбасыз, тек жиі және ауырсынып зәр шығарумен жүретін ЗШЖИ әдетте цистит болып табылады.
Диагностика
Атипті ЗШЖИ
| Типті ЗШЖИ | Атипті ЗШЖИ | |
|---|---|---|
| Қоздырғыш | Әдеттегі бактериялар (E. coli) | E. coli емес және/немесе көп дәріге төзімді қоздырғыш |
| Жауап | Пероралды антибиотикке 48 сағат ішінде тез жауап | Пероралды емге жауап жоқ немесе бала оны қабылдай алмайды |
| Жағдай | Ауруханаға жатқызу қажет емес | Ауруханаға жатқызу қажет болуы мүмкін |
NICE дәл осы негізгі белгілерді (сәйкес антибиотикке 48 сағат ішінде жауап жоқ, қоздырғыш E. coli емес) атап, оларға мыналарды қосады: баланың жалпы жағдайы ауыр немесе сепсис бар, зәр ағыны әлсіз, іште немесе қуықта түзіліс бар, креатинин жоғарылаған. Осылардың біреуі болса, ЗШЖИ атипті деп саналады.
Тек жасына байланысты ауруханаға жатқызу немесе көктамыр ішілік ем ЗШЖИ-ні өздігінен атипті етпейді. Мысалы, жасына байланысты көктамыр ішіне антибиотик алып жатқан, 48 сағатта жауап берген, қоздырғышы E. coli болған 2 айлықтан кіші жағдайы тұрақты нәрестеде ЗШЖИ типті болып саналады. Ал пероралды емді қабылдай алмайтын бала атипті критерийлерге сәйкес келеді.
Атипті ЗШЖИ кезінде жедел кезеңде УДЗ жасалады, кез келген жаста МЦУГ қарастырылады және баланы балалар урологы бағалауы тиіс, өйткені обструкция немесе жоғары дәрежелі рефлюкс ықтималдығы жоғарырақ.
Диагностика
Алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейінгі бейнелеу
- Бүйрек пен қуықтың УДЗ-сі фебрильді ЗШЖИ өткерген нәрестелерде және жағдайы ауыр балаларда 24 сағат ішінде жасалады (EAU 2026, күшті). Ауруханаға жатқызуды қажет етпейтін балаларда кейінге жоспарлауға болады. Дәретханаға өзі баратын балаларда зәр шығаруға дейін және кейін, қалдық зәрді өлшеумен бірге.
- МЦУГ (немесе балама ретінде контрастты микционды уросонография) іріктеп жүргізіледі және жедел кезеңде жасалмайды. Мына жағдайларда қарастырылады: 12 айлықтан кіші жастағы алғашқы фебрильді ЗШЖИ (инфекция типті және УДЗ қалыпты болса, екінші инфекцияны күтуге де болады); қайталанатын фебрильді ЗШЖИ, УДЗ-дегі өзгерістер (кеңею, тыртық, қуық аномалиясы) немесе DMSA-дағы өзгерістер; кез келген жастағы атипті ЗШЖИ. Бұл балалар балалар урологына жіберіледі.
- 12 айлықтан үлкен балада алғашқы типті фебрильді ЗШЖИ және қалыпты УДЗ: МЦУГ әдетте қажет емес, екінші инфекцияны күту бір нұсқа болып табылады. BBD бағаланады, ал отбасына қызба қайталанса, зәр талдауын тапсыру керектігі түсіндіріледі.
- DMSA: инфекциядан бірнеше күн өткен соң жасалатын жедел зерттеу пиелонефритті көрсетеді; бүйрек тыртығын бағалау үшін инфекциядан кемінде 6 ай өткен соң жасалады. Алғашқы фебрильді ЗШЖИ мен қалыпты УДЗ-ден кейін көбіне қажет болмайды.
Кейбір орталықтар алдымен DMSA арқылы бүйрек зақымын тексеріп, МЦУГ-ні тек DMSA өзгерген жағдайда жасайды («жоғарыдан төмен» тәсілі). Таңдау жасқа, қауіпке және жергілікті мүмкіндіктерге қарай балалар урологымен бірге жасалады.
Емдеу
Фебрильді ЗШЖИ-ні емдеу
- Кешіктірмеу: қызба басталғаннан кейін 48–72 сағаттан кеш басталған ем бүйрек тыртығының қаупін арттырады.
- Парентералды бастау: жаңа туған нәрестелер және 2 айлықтан кіші нәрестелер, ауыр жағдай немесе сепсис, құсу немесе ішке қабылдаудың мүмкін болмауы (EAU 2026, күшті).
- Пероралды ем: қалған балаларда пероралды ем көктамыр ішілік ем сияқты тиімді. Толық курсты тек III буын пероралды цефалоспоринмен жүргізу 2–4 күн көктамыр ішілік, кейін пероралды ем сияқты тиімді.
- Ұзақтығы: фебрильді ЗШЖИ 4–7 күн, пероралды немесе парентералды (EAU 2026, күшті); асқынбаған цистит 3–5 күн. Ошақты бактериялық нефритте жалпы ұзақтығы шамамен 3 апта.
- Дәрі таңдау: жергілікті төзімділікке және бұрынғы себу нәтижелеріне қарай (мысалы, II–III буын цефалоспориндер, амоксициллин-клавуланат); себу нәтижесі бойынша түзетіледі.
- Дексаметазон бүйрек тыртығын азайтпайды және бұл мақсатта ұсынылмайды.
Нитрофурантоин бүйрек тінінде жеткілікті концентрация жасамайды, сондықтан фебрильді ЗШЖИ кезінде қолданылмайды. Ал асқынбаған циститте бұл жақсы эмпирикалық пероралды таңдау.
Қызба балалардың 90%-ында 24–48 сағат ішінде түседі. Сәйкес емге қарамастан сақталса, абсцесс пен обструкцияны жоққа шығару үшін УДЗ қайталанады.
Емдеу
Антибиотикпен профилактика
ЗШЖИ қайталану қаупі бар балаларға ұсынылады (EAU 2026, күшті). Түнде бір рет, емдік дозаның шамамен төрттен бірімен беріледі. Ірі рандомизацияланған зерттеулерде (RIVUR, PREDICT) профилактика ЗШЖИ қайталану қаупін азайтқан, бірақ төзімді бактериялардың пайда болу қаупін арттырған. Зәр шығару жолдары қалыпты балада бірінші немесе екінші ЗШЖИ-ден кейін жаңа бүйрек зақымын азайтатыны дәлелденбеген.
- Ең көп пайда: жоғары дәрежелі (III–V) ҚНР бар нәрестелер, BBD бар балалар, қайталанатын фебрильді ЗШЖИ.
- Мегауретер: өмірдің бірінші жылында профилактика ұсынылады; несепағардың диаметрі 7 мм-ден асса, ЗШЖИ қаупі жоғары.
- Төмен дәрежелі ҚНР бар және қуық қызметі қалыпты, жасы үлкенірек балаларда профилактикасыз бақылау қолайлы.
- Профилактика аясында BBD міндетті түрде емделеді; іш қату сақталса, профилактиканың әсері төмендейді.
| Дәрі | Ескерту |
|---|---|
| Нитрофурантоин | Бірінші таңдау; 2 айлықтан кіші балаларға берілмейді |
| Триметоприм (2 мг/кг) | Бірінші таңдау; 6 апталықтан кіші балаларға берілмейді |
| Цефаклор, цефиксим | Ерекше жағдайларда, мысалы, кіші нәрестелерде |
Антибиотиксіз шаралар: мүкжидек өнімдері қайталануды азайтады (дәлелдемесі орташа); пробиотиктер тек қосымша құрал ретінде; дәрумендер үнемі қолданылмайды. Фимозы бар және ЗШЖИ өткерген ұлдарда жергілікті стероидты крем қайталануды азайтады; бұған қоса артқы уретра клапаны немесе ҚНР анықталған ұлдарда сүндеттеу шығын тұрғысынан тиімдірек.
Емдеу
ҚНР кезіндегі отаға көрсетілімдер
- Профилактикаға қарамастан қайталанатын фебрильді ЗШЖИ («breakthrough» инфекция).
- DMSA-да жаңа тыртықтардың пайда болуы.
- Жас ұлғайған сайын басылу ықтималдығы аз, жоғары дәрежелі тұрақты рефлюкс.
- Отбасының ұзақ мерзімді профилактиканы қаламауы немесе оны жүргізе алмауы.
| Әдіс | Ерекшелігі |
|---|---|
| Эндоскопиялық инъекция | Қысқа жалпы анестезия, тіліксіз, күндізгі стационар; дәрежеге байланысты нәтижелілігі шамамен 50–80% |
| Несепағарды қайта имплантациялау (ашық немесе робот көмегімен) | Ашық әдісте нәтижелілігі шамамен 92–98%; робот көмегімен жасалатын әдістің нәтижелері біркелкі емес және орташа алғанда ашық отаның нәтижелерінен төмен. Көлемдірек ота |
Емдеу
Ұзақ мерзімді бақылау
- Бүйрек тыртығы бар балаларда артериялық қысым мен протеинурия үнемі тексеріледі.
- Әр қызба кезінде зәр талдауы: отбасына дәрігерге қашан және қалай жүгіну керегі түсіндіріледі.
- BBD: фебрильді және/немесе қайталанатын ЗШЖИ өткерген, дәретханаға өзі баратын әр балада қуық пен ішек дисфункциясы іздестіріліп, емделеді (EAU 2026, күшті); іш қату мен зәр шығару әдеттері әр қабылдауда сұралады. Іш қатуды емдеу қайталануды азайтады.
- ҚНР бар қыздарға болашақ жүктілік кезіндегі ЗШЖИ қаупі туралы ақпарат беріледі.
Педиатрдың рөлі: зәр сынамасын дұрыс алу, антибиотикті уақтылы бастау, алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін УДЗ жасау, BBD-ні емдеу және қауіп тобындағы баланы балалар урологына жіберу.
Тест
Тест: ЗШЖИ және қуық-несепағар рефлюксі
Өзіңізді тексеріңіз: бір жауапты таңдаңыз.
10 айлық қыз балада 39 °C қызба бар, зәр жинағыш қапшықпен алынған талдауда нитрит оң. Келесі қадам қандай?
Зәр жинағыш қапшықтың оң нәтижесі контаминация болуы мүмкін, ал қапшық себуге қолданылмайды. Антибиотикке дейін катетермен алынған зәрді себу диагнозды растайды.
8 айлық нәрестедегі алғашқы фебрильді ЗШЖИ: жағдайы тұрақты, ішке қабылдай алады, қоздырғышы E. coli. Ең қолайлы ем қандай?
2 айлықтан үлкен, жағдайы тұрақты балаларда пероралды ем көктамыр ішілік ем сияқты тиімді. EAU 2026 фебрильді ЗШЖИ үшін 4–7 күндік курсты ұсынады. Нитрофурантоин фебрильді ЗШЖИ кезінде қолданылмайды.
3 жастағы қыз бала алғашқы типті фебрильді ЗШЖИ өткерді, УДЗ қалыпты. МЦУГ қажет пе?
12 айлықтан үлкен балада алғашқы типті фебрильді ЗШЖИ және қалыпты УДЗ болса, МЦУГ әдетте кейінге қалдырылады. Көрсетілімдер: 12 айлықтан кіші жастағы алғашқы фебрильді ЗШЖИ, қайталанатын фебрильді ЗШЖИ, УДЗ немесе DMSA-дағы өзгерістер, кез келген жастағы атипті ЗШЖИ.
МЦУГ-де несепағар мен түбекше орташа кеңейген, несепағар иректелген, папиллалардың ізі сақталған. ҚНР дәрежесі қандай?
Орташа кеңею, иректелген несепағар және папилла іздерінің сақталуы IV дәрежеге тән. V дәрежеде папилла іздері жойылады.
ҚНР бар балада профилактика аясында фебрильді ЗШЖИ қайталанады. Қай факторды бірінші кезекте тексеру керек?
BBD (әсіресе іш қату) «breakthrough» инфекциялардың ең маңызды себептерінің бірі және ота туралы шешім қабылдағанға дейін емделуі тиіс.
Тақырып аяқталды
Байланысты тақырыптар
Тақырып бойынша ата-аналарға арналған мақалалар
Дереккөздер
- Roberts KB; Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610.
- RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370(25):2367–2376.
- Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, et al. Antibiotic prophylaxis in infants with grade III, IV, or V vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):987–997.
- Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics. 1999;104(1 Pt 1):79–86.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Urinary tract infections; Vesicoureteral reflux.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG224, 2022.
Материал медицина мамандарына арналған және қолданыстағы клиникалық ұсынымдарға негізделген. Нақты пациент бойынша шешімді емдеуші дәрігер қабылдайды.
Жаңартылған күні: