Түбекше-не­сепағар сегментінің тарылуы (ТНС обструкциясы)

ТНС тарылуы деген не?

Бүйректе түзілген зәр бүйрек түбекшесіне жиналады да, одан несепағар арқылы қуыққа түседі. Түбекшенің несепағарға ауысатын жерін түбекше-несепағар сегменті (ТНС) деп атайды. Бұл жер тар болса, зәр түбекшеден еркін ақпайды, түбекше мен тостағаншалар кеңейеді. Мұны түбекше мен несепағардың түйіскен жерінің тарылуы (ТНС тарылуы, ТНС обструкциясы) деп атайды.

Бұл балаларда ота қажет ететін гидронефроздың ең жиі кездесетін себебі. Шамамен әр 1000–1500 баланың біреуінде кездеседі, ұлдарда және сол жақ бүйректе жиірек байқалады. Шамамен 10–40% жағдайда екі жақты болуы мүмкін.

Себептері

• Ішкі тарылу. Түйіскен жердегі несепағар қабырғасының бұлшықет құрылымы дұрыс дамымайды және зәрді итеріп жібере алмайды. Нәрестелерде ең жиі кездесетін себеп.
• Тамырдың басып тұруы. Бүйректің төменгі полюсіне баратын қосалқы тамыр несепағарды көлденең кесіп өтіп, оны қысады. Үлкен балалар мен жасөспірімдерде жиірек кездеседі.
• Несепағардың жоғары шығуы, бітісулер, бүгілістер. Несепағардың түбекшеден әдеттегіден жоғары жерден шығуы немесе айналадағы тінмен бітісіп қалуы.

Белгілері

Қазір балалардың көпшілігінде ТНС тарылуы жүктілік кезінде, ұрықтың УДЗ-сінде анықталады және туғаннан кейін ешқандай шағым болмайды.

Жүктілік кезінде анықталмаған жағдайларда мына белгілер болуы мүмкін:

• қайталанатын іш немесе бүйір ауыруы, көбіне құсумен бірге. Ауырсыну әсіресе көп сұйықтық ішкеннен кейін басталады (мұны Дитль кризі деп атайды),
• дене қызуы көтерілетін зәр шығару жолдарының инфекциясы,
• зәрде қан (гематурия), әсіресе болмашы соққыдан кейін,
• бүйрек тасы,
• нәрестенің ішін сипағанда қолға білінетін түзіліс (өте сирек, өте айқын кеңеюде).

Диагноз

• Бүйрек УДЗ-сі. Түбекше мен тостағаншалардың кеңеюі, бүйрек тінінің (паренхимасының) қалыңдығы көрінеді. Несепағар кеңеймеген болса, тарылу дәл түбекше мен несепағардың түйіскен жерінде екені болжанады.
• MAG3/DTPA ренографиясы. Негізгі зерттеу. Әр бүйректің жалпы қызметтегі үлесін және зәрдің түбекшеден ағу жылдамдығын көрсетеді. Қалыпты жағдайда әр бүйректің үлесі шамамен 45–55%. Нәрестелерде стандартты жағдайда өмірдің 4–6-аптасынан кейін жасалады. Зәрдің өте баяу ағуы ота қажет болу ықтималдығы жоғары екенін көрсетеді.
• Микционды цистоуретрография (МЦУГ). Кейбір балаларда рефлюкс те болуы мүмкін болғандықтан, әсіресе дене қызуы көтерілген инфекция болса, тағайындалуы мүмкін.
• МР-урография. Анатомиясы анық болмаса, тамырдың басуына немесе күрделі ақауға күдік болғанда жасалады.

Емдеу

Бақылау

Жүктілік кезінде анықталған, бүйрек қызметі сақталған және шағымы жоқ балалардың көпшілігінде алдымен белсенді бақылау таңдалады. УДЗ тұрақты түрде қайталанады, қажет болса MAG3/DTPA қайта жасалады. Бұл балалардың бір бөлігінде зәрдің ағуы уақыт өте жақсарады және ота қажет болмайды.

Шағымы жоқ балаларға алдын алу үшін аз мөлшерде антибиотик беру әдетте тағайындалмайды. Оны инфекция қаупі жоғары нәрестелерге ұсынуға болады: сүндеттелмеген ұлдарға, несепағар да кеңейген болса (гидроуретеронефроз) немесе гидронефроз жоғары дәрежелі болса.

Ота қашан қажет?

• бүйректің үлесі 40%-дан аз болса немесе бақылау кезінде 10 пайыздық пункттен артық төмендесе,
• зәр айдайтын дәріден кейін зәр түбекшеден нашар ақса,
• УДЗ-де кеңею ұлғайса, жоғары дәрежелі болса (SFU III–IV) немесе бүйрек тіні жұқарса,
• қайталанатын бүйір ауыруы, дене қызуы көтерілетін инфекция немесе тас сияқты шағымдар болса,
• жалғыз бүйректе немесе екі жақты айқын тарылуда.

Шешім бір ғана зерттеуге қарап емес, кеңею мен бүйрек қызметінің уақыт өте қалай өзгеретініне қарап қабылданады. Тарылу шағымдармен немесе бірнеше рет қайталанған зерттеулермен расталса, пиелопластика жасалады.

Пиелопластика

Стандартты ота пиелопластика (Андерсон-Хайнс әдісі) болып табылады: тар бөлік кесіліп алынады, несепағар түбекшеге кең саңылаумен қайта тігіледі. Ота ашық, лапароскопиялық немесе роботтық әдіспен жасалуы мүмкін. Барлық әдісте сәттілік деңгейі жоғары, шамамен 90–95%.

Отадан кейінгі бақылау

Отадан кейінгі алғашқы жыл ішінде УДЗ бірнеше рет қайталанады, қажет болса 6–12 айдан кейін MAG3/DTPA жасалады. Кеңеюдің біртіндеп азаюы және бүйрек қызметінің сақталуы емнің сәтті болғанын көрсетеді. Өлшемнің толық қалыпқа келуі айларға, кейде жылдарға созылады.