Балалар урологиясыПарвиз Гаджиев
AZRUEN+994 50 444 30 35

Обструктивті уропатиялар және антенаталды гидронефроз

Ұрықтың УДЗ-сінде бүйректің кеңеюі анықталған нәрестені кезең-кезеңімен бақылау және шұғыл жағдайды, әсіресе артқы уретра клапанын, өткізіп алмау.

Авторы: Парвиз Гаджиев, балалар урологы (FEAPU).

Балалар урологтарына, урологтарға, балалар хирургтарына, педиатрлар мен резиденттерге арналған15 қадам~21 мин

Қадам 1 / 15

Мақсаттар

Осы тақырыпты оқығаннан кейін

  • Антенаталды және постнаталды зәр шығару жолдарының кеңеюін UTD жүйесі бойынша жіктеу.
  • Туылғаннан кейінгі алғашқы УДЗ мерзімін дұрыс таңдау.
  • МЦУГ, MAG3/DTPA және антибиотикпен профилактика көрсетілімдерін білу.
  • Артқы уретра клапанына күдікті тану және шұғыл шараларды білу.
  • Түбекше-несепағар сегментінің (ТНС) обструкциясында, мегауретерде және уретероцеледе ота көрсетілімдерін түсіндіру.
  • Фетальды урологиядағы скрининг мерзімдерін, мультидисциплинарлы тәсілді және құрсақішілік араласудың тар көрсетілімдерін білу.
Клиникалық кеңес

Негізгі ой: антенаталды гидронефроздардың көпшілігі өтпелі болады, бірақ барлығын бақылау қажет. Екі жақты кеңеюі, қабырғасы қалыңдаған қуығы бар және жүктілік кезінде қағанақ суының (амниотикалық сұйықтықтың) аздығы тіркелген ер нәресте клапан жоқ екені дәлелденгенге дейін шұғыл жағдай деп саналады.

Негіздер

Антенаталды гидронефроз сандармен

  • 1–4,5%жүктіліктің
  • ~50% және одан көпөтпелі, физиологиялық кеңею
  • 10–30%ТНС обструкциясы
  • 10–20%қуық-несепағар рефлюксі

Басқа себептер: мегауретер (5–10%), мультикистозды диспластикалық бүйрек, бүйректің қосарлануы, уретероцеле, эктопиялық несепағар және сирек кездесетін, бірақ ең ауыр себеп болып табылатын артқы уретра клапаны (1–2%).

Кеңею дәрежесі мен патология ықтималдығы арасында тікелей байланыс бар: дәреже жоғарылаған сайын тұрақты патология мен ота ықтималдығы артады.

Негіздер

UTD жіктемесі: антенаталды кезең

16–27-апта28-апта және одан кейін
ҚалыптыAPD < 4 ммAPD < 7 мм
UTD A1 (төмен қауіп)APD ≥ 4 және < 7 ммAPD ≥ 7 және < 10 мм
UTD A2–3 (жоғарылаған қауіп)APD ≥ 7 ммAPD ≥ 10 мм

APD: бүйрек түбекшесінің алдыңғы-артқы өлшемі. Өлшеміне қарамастан шеткі тостағаншалардың кеңеюі, несепағардың кеңеюі, паренхиманың өзгерісі, қуықтың ауытқуы немесе түсініксіз қағанақ суының аздығы болса, жағдай A2–3 деп саналады.

Клиникалық кеңес

Сайттағы гидронефроз өлшемі құралында UTD дәрежесін аптаға және табылған белгілерге қарай есептеуге болады.

Негіздер

UTD жіктемесі: постнаталды кезең

ДәрежеБелгілер (туылғаннан 48 сағат өткен соң)
ҚалыптыAPD < 10 мм, тостағаншалар кеңеймеген
UTD P1 (төмен қауіп)APD ≥ 10 және < 15 мм және/немесе орталық тостағаншалардың кеңеюі; паренхима, несепағар және қуық қалыпты
UTD P2 (орташа қауіп)Мыналардың кез келгені: APD ≥ 15 мм, шеткі тостағаншалардың кеңеюі немесе несепағардың кеңеюі; паренхима мен қуық қалыпты
UTD P3 (жоғары қауіп)Паренхиманың жұқаруы немесе эхогенділігінің өзгеруі, қуықтың ауытқуы

Сайтта UTD бірыңғай тіл ретінде қолданылады. EAU 2026 бойынша ешбір жіктеу жүйесі (UTD, SFU, APD) басқасынан артық емес, сондықтан қорытындыда APD мәнімен қатар тостағаншалар, несепағар, паренхима және қуық туралы мәлімет болуы керек, ал табылған белгілер бірге бағаланады.

Негіздер

Артқы уретра клапаны

Ұл балалардағы артқы уретраның туа біткен мембранасы. Шамамен 5000–8000 ұл баланың біреуінде кездеседі және балалардағы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің негізгі обструктивті себебі болып табылады.

  • Антенаталды белгілер: екі жақты гидроуретеронефроз, үлкен, қабырғасы қалың қуық, «кілт тесігі» белгісі, қағанақ суының аздығы (олигогидрамнион).
  • Постнаталды белгілер: әлсіз немесе тамшылаған зәр ағыны, күшену, пальпацияланатын қуық, ЗШЖИ, сепсис, бүйрек жеткіліксіздігі.
Назар аударыңыз

Бүйрек жеткіліксіздігінің қаупіне байланысты артқы уретра клапаны өмір бойы бақылауды қажет етеді. Клапан абляциясы сәтті өткеннен кейін де қуық қызметі («клапандық қуық») мен бүйрек қызметі бақылануы тиіс.

Негіздер

Фетальды урология (EAU 2026, жаңа тарау)

  • Скрининг: зәр шығару жолдарының ақауларын бағалау үшін бірінші (11–14-апта) және екінші (17–22-апта) триместрде УДЗ (күшті ұсыным).
  • Мультидисциплинарлы топ: ана мен ұрық медицинасы, клиникалық генетика, балалар урологиясы мен нефрологиясы, неонатология, психология (күшті ұсыным).
  • Ұрық зәрінің биохимиясы: қайталанған везикоцентездер арқылы (әлсіз ұсыным).
  • Араласу алдында: төменгі зәр жолдарының обструкциясында өмірді шектейтін генетикалық және құрылымдық ауытқуларды жоққа шығару қажет (әлсіз ұсыным).
  • Құрсақішілік араласу (мысалы, везикоамниалды шунт): обструкция белгілері және екінші триместрде қағанақ суының азаюы болғанда қарастырылуы мүмкін (әлсіз ұсыным).
Клиникалық кеңес

Құрсақішілік араласу тек іріктелген төменгі зәр жолдары обструкциясы жағдайларына (негізінен артқы уретра клапаны) қатысты. Бір жақты гидронефроз немесе МКДБ араласуды қажет етпейді; мұнда негізгі міндет туылғаннан кейінгі жоспарды құру болып табылады.

Диагностика

Туылғаннан кейін алғашқы УДЗ қашан жасалады?

  1. Бір жақты A1 (төмен қауіп): алғашқы УДЗ 48 сағаттан кейін, алғашқы апталарда (AAP 2025: алғашқы 6 апта ішінде).
  2. Бір жақты A2–3 (жоғарылаған қауіп): алғашқы УДЗ туылғаннан кейін, мүмкін болса ауруханадан шығарылғанға дейін, ең дұрысы 48 сағаттан кейін. Алғашқы екі күнде физиологиялық сусыздану кеңеюді жасырып қоюы мүмкін.
  3. Ауыр жағдайлар: екі жақты кеңею, жалғыз бүйрек, олигогидрамнион, артқы уретра клапанына күдік (ұл бала, қабырғасы қалың қуық): УДЗ туылғаннан кейін бірден, перзентханада (EAU 2026).
  4. Алғашқы УДЗ қалыпты болса да, A2–3 жағдайларында 4–6 аптадан кейін қайталама УДЗ жасалады.
  5. Кейінгі тексерулер: қайталанған УДЗ, содан кейін диуретикалық ренография, кейбір жағдайларда МЦУГ (күшті ұсыным).
Клиникалық кеңес

Туылғаннан кейінгі алғашқы 48 сағатта жасалған «қалыпты» УДЗ ерте физиологиялық олигурияға байланысты кеңеюді шын мәнінен аз көрсетуі мүмкін. Мұндай нәтиже негізінде бақылауды тоқтатуға болмайды.

Диагностика

МЦУГ кімге қажет?

Микционды цистоуретрография (МЦУГ) қуық-несепағар рефлюксін және уретраны (артқы уретра клапанын) көрсететін зерттеу болып табылады.

  • Артқы уретра клапанына күдік: шұғыл, алғашқы күндері.
  • UTD P3 және P2 жағдайларының көпшілігі, әсіресе несепағардың кеңеюі, екі жақты кеңею, бүйректің қосарлануы немесе уретероцеле болғанда.
  • Қуықтың ауытқуы.
  • Қызбамен өткен ЗШЖИ болған, гидронефрозы бар нәресте.

Оқшауланған UTD P1 кезінде МЦУГ рутинді түрде ұсынылмайды.

Диагностика

MAG3/DTPA сцинтиграфиясы

MAG3/DTPA диуретикалық ренографиясы обструкцияның функционалдық әсерін көрсетеді: әр бүйректің бөлек қызметі (дифференциалды бүйрек функциясы) және диуретиктен кейінгі босау.

  • Мерзімі: бүйректер жетілуі үшін өмірдің 4–6-аптасынан кейін, стандартталған жағдайда (гидратация, фуросемид енгізу уақыты, қуықтың босатылуы).
  • Көрсетілімдері: P2–P3 жағдайлары, ТНС обструкциясына немесе обструктивті мегауретерге күдік.
  • Негізгі көрсеткіш дифференциалды бүйрек функциясы: оның 40%-дан төмен болуы немесе қайталама өлшеулерде 10 пайыздық тармақтан артық төмендеуі маңызды.
  • Ұзарған T½ ота ықтималдығының жоғары болуымен байланысты, бірақ балаларда босау қисығы жалғыз өзі обструкцияның дәлелі емес; нәтиже УДЗ динамикасымен бірге бағаланады.

DMSA сцинтиграфиясы обструкцияны емес, тыртықтар мен дисплазияны көрсетеді. Типтік бір жақты мультикистозды бүйрек УДЗ арқылы анық расталса, қызметінің жоқ екенін көрсету үшін DMSA рутинді түрде қажет емес; ол диагностикалық күмән болғанда және іріктелген жағдайларда жүргізіледі.

Диагностика

Артқы уретра клапанына күдік болғандағы шұғыл шаралар

  1. Қуықты дренаждау: кіші өлшемді катетер (әдетте 5–8 Fr тамақтандыру зонды). Фолей катетерінің баллоны қуық мойнын тітіркендіруі мүмкін.
  2. Креатинин, электролиттер, қышқыл-сілті тепе-теңдігі. Алғашқы күндері ананың креатинині нәрестенің көрсеткішіне әсер етеді, сондықтан динамика маңызды.
  3. Обструкциядан кейінгі полиурияға дайын болу: сұйықтық пен электролит балансы.
  4. ЗШЖИ болса, венаішілік антибиотик.
  5. Диагнозды МЦУГ арқылы растау, жағдай тұрақтанғаннан кейін клапанның эндоскопиялық абляциясы.
Клиникалық кеңес

Өмірдің бірінші жылында қол жеткізілген креатининнің ең төмен (минималды) деңгейі ұзақ мерзімді бүйрек болжамының ең күшті көрсеткіштерінің бірі.

Емдеу

Бақылау және антибиотикпен профилактика

Постнаталды дәрежеБақылау
UTD P11–6 айдан кейін УДЗ; өзгеріс болмаса, аралық ұзартылады
UTD P21–3 айдан кейін УДЗ; МЦУГ және MAG3/DTPA жеке шешім бойынша; ұзақ мерзімді қауіп, балалық шақ бойы бақылау
UTD P31 айдан кейін УДЗ; МЦУГ және функционалдық зерттеу ұсынылады; ұзақ мерзімді қауіп, балалық шақ бойы бақылау

Антибиотикпен профилактика: симптомсыз ТНС обструкциясында рутинді түрде ұсынылмайды. Жоғары қауіп топтарына ұсынылуы мүмкін: сүндеттелмеген нәрестелер, гидроуретеронефрозы немесе жоғары дәрежелі гидронефрозы бар нәрестелер (әлсіз ұсыным). Мегауретерде өмірдің бірінші жылында профилактика ұсынылады; несепағар 7 мм-ден кең болса, инфекция қаупі жоғары. Рефлюкс кезінде шешім жеке қабылданады.

Назар аударыңыз

Гидронефрозы бар нәрестедегі түсініксіз қызба ЗШЖИ жоққа шығарылғанша байыпты қабылдануы тиіс: дұрыс алынған зәрді талдау және бактериологиялық себу.

Емдеу

Түбекше-несепағар сегментінің обструкциясы

Гидронефроздардың көпшілігі бүйрек қызметі бұзылмай бақыланады және уақыт өте жақсарады. Ота көрсетілімдері (EAU 2026):

  • Симптомдар: бүйірдегі қайталанатын ауырсыну (жасөспірімдерде ұстама түріндегі ауырсыну), қызбамен өтетін ЗШЖИ; сондай-ақ тас.
  • Дифференциалды функцияның 40%-дан төмен болуы немесе қайталама зерттеулерде 10 пайыздық тармақтан артық төмендеуі.
  • Фуросемидтен кейінгі нашар дренаж.
  • УДЗ-де APD-нің ұлғаюы, жоғары дәрежелі (SFU III–IV) кеңею, паренхиманың жұқаруы.
  • Екі жақты ауыр кеңею немесе жалғыз бүйректегі ауыр кеңею.

Шешім гидронефроз бен функция динамикасына қарай қабылданады (әлсіз ұсыным). Пиелопластика обструкция клиникалық түрде немесе қайталанған бейнелеу зерттеулерімен расталғанда жасалады.

Стандартты ота ретінде Андерсон-Хайнс пиелопластикасы (ашық, лапароскопиялық немесе робот көмегімен) қолданылады. Сәттілік көрсеткіші шамамен 90–95%. Отадан кейін УДЗ және қажет болса MAG3/DTPA арқылы бақылау жүргізіледі.

Емдеу

Мегауретер, уретероцеле, МКДБ

АуруТәсіл
Біріншілік обструктивті мегауретерКөпшілігі өздігінен жақсарады. Өмірдің бірінші жылында антибиотикпен профилактика ұсынылады. Функция төмендесе немесе инфекциялар қайталанса: нәрестелерде уақытша стент немесе баллонды дилатация, кейін несепағарды қайта имплантациялау
Уретероцеле (әдетте қосарланған бүйректің жоғарғы полюсі)Гидроуретеронефрозы бар жаңа туған нәрестеде тұрақты антибиотикпен профилактика. Инфекцияланған обструктивті уретероцеледе дренаж: эндоскопиялық декомпрессия (тілу немесе пункция) немесе нефростомия. Кейінгі емдеу жеке таңдалады: клиникалық жағдай, жасы, бүйрек бөлігінің қызметі, екі жақтағы рефлюкс немесе обструкция, қуық мойнының обструкциясы, уретероцеленің қуық ішінде орналасуы немесе эктопиялық болуы, сондай-ақ отбасы мен хирургтың қай емдеу әдісін қалайтыны ескеріледі
Мультикистозды диспластикалық бүйрек (МКДБ)Қызметі жоқ бүйрек көбінесе кішірейеді. Қарсы жақтағы бүйректің компенсаторлық өсуі мен рефлюксі бақыланады; нефрэктомия сирек қажет болады

Емдеу

Клапаннан кейін: өмір бойы бақылау

  • Клапан абляциясынан кейін 2–3 ай ішінде бақылау МЦУГ немесе цистоскопия, зәр ағыны мен қалдық зәрді бағалау.
  • Бүйрек қызметі, артериялық қысым, протеинурия, өсу: тұрақты түрде.
  • Қуық қызметі: «клапандық қуық» жоғары қысыммен, түнгі полиуриямен және толық босамаумен көрінуі мүмкін; қажет болса уродинамикалық зерттеу, антихолинергиялық препараттар, катетерлеу, түнгі дренаж.
  • Жасөспірім кезеңде ересектер урологиясы мен нефрологиясына жоспарлы өту.
Клиникалық кеңес

Артқы уретра клапаны бар баланың педиатры үшін негізгі міндет: артериялық қысымды, өсуді, инфекцияларды және қуық симптомдарын бақылау, нефрологпен және балалар урологымен байланысты сақтау.

Тест

Тест: Обструктивті уропатиялар

Өзіңізді тексеріңіз: бір жауапты таңдаңыз.

  1. Жүктіліктің 32-аптасында APD 12 мм, басқа белгілер қалыпты. UTD дәрежесі қандай?

  2. Бір жақты A1 кеңеюі бар нәрестеде алғашқы постнаталды УДЗ қашан жасалуы керек?

  3. Қай жағдай туылғаннан кейін бірден УДЗ мен шұғыл шараларды қажет етеді?

  4. ТНС обструкциясында қай белгі ота көрсетілімі болып табылады?

  5. Артқы уретра клапанына күдікті жаңа туған нәрестеде қуықты дренаждау үшін қай нұсқаға басымдық беріледі?

  6. Симптомсыз бір жақты ТНС обструкциясы бар, сүндеттелген, несепағары кеңеймеген нәрестеде антибиотикпен профилактика туралы EAU 2026 не дейді?

  7. Құрсақішілік араласу (везикоамниалды шунт) қай жағдайда қарастырылуы мүмкін?

Тақырып аяқталды

Барлық тақырыптарБалалар урологына жіберу критерийлері

Тақырып бойынша калькуляторлар

Байланысты тақырыптар

Тақырып бойынша ата-аналарға арналған мақалалар

Дереккөздер

  1. Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6):982–998.
  2. EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Dilatation of the upper urinary tract (UPJ and UVJ obstruction); Posterior urethral valves; Ureterocele and ectopic ureter; Foetal urology.
  3. Nguyen HT, Herndon CDA, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010;6(3):212–231.

Материал медицина мамандарына арналған және қолданыстағы клиникалық ұсынымдарға негізделген. Нақты пациент бойынша шешімді емдеуші дәрігер қабылдайды.

Жаңартылған күні:

WhatsApp арқылы қабылдауға жазылыңыз