Гидронефроз: балаларда бүйректің кеңеюі

Гидронефроз деген не?

Бүйректе түзілген зәр алдымен тостағаншаларға, одан бүйрек түбекшесіне жиналады, содан кейін несепағар арқылы қуыққа түседі. Гидронефроз деп осы жинаушы жүйенің, яғни түбекше мен тостағаншалардың кеңеюін айтады. Халық арасында мұны «бүйрекке су жиналуы» дейді.

Гидронефроз аурудың атауы емес, УДЗ кезінде көрінетін өзгеріс. Оның артында мүлде зиянсыз, өздігінен өтіп кететін жағдай да, хирургиялық емді қажет ететін тарылу немесе рефлюкс те болуы мүмкін. Сондықтан басты сұрақ кеңеюдің бар-жоғында емес, оның неліктен пайда болғанында және бүйректі зақымдап жатқан-жатпағанында.

Бұл балалар урологиясындағы ең жиі кездесетін өзгерістердің бірі: жүктіліктің шамамен 1–4,5%-ында ұрықтың УДЗ-сінде бүйректің жинаушы жүйесінің кеңеюі көрінеді.

Гидронефроздың себептері

• Өтпелі (физиологиялық) кеңею. Ең жиі кездесетін жағдай. Ешқандай бітелу немесе рефлюкс болмайды, кеңею уақыт өте азаяды және жойылады.
• Түбекше мен несепағардың түйіскен жерінің тарылуы. Түбекше несепағарға ауысатын жердегі тарылу. Ота қажет ететін гидронефроздың ең жиі себебі.
• Қуық-несепағар рефлюксі. Зәрдің қуықтан кері қарай, бүйрекке қайта ағуы.
• Мегауретер. Несепағардың өзінің кеңеюі, көбіне оның төменгі ұшындағы тарылуға байланысты.
• Бүйректің қосарлануы және уретероцеле.
• Артқы уретра клапаны. Ұл балалардың зәр шығару өзегіндегі туа біткен жарғақ. Әдетте екі жақты кеңеюмен және қабырғасы қалың қуықпен білінеді, ерте емдеуді қажет етеді.
• Мультикистозды дисплазиялық бүйрек. УДЗ-де кейде гидронефрозбен шатастырылады.

УДЗ-дегі түбекше мен тостағаншалардың кеңеюі: сандар нені білдіреді?

Қысқаша: туғаннан кейін басқа өзгеріс болмаса, түбекшенің 10 мм-ден аз кеңеюі қалыпты саналады, 10 мм және одан көп, бірақ 15 мм-ден аз кеңею төмен қауіп тобына жатады, ал 15 мм және одан көп кеңею, шеткі тостағаншалардың кеңеюі немесе бүйрек тінінің (паренхимасының) кез келген өзгерісі болса, мұқият тексеру қажет.

УДЗ-де ең жиі өлшенетін көрсеткіш бүйрек түбекшесінің алдыңғы-артқы өлшемі (APD, миллиметрмен). Бірақ шешім қабылдау үшін бір ғана сан жеткіліксіз: тостағаншалардың кеңеюі, бүйрек тінінің қалыңдығы мен құрылымы, несепағар мен қуықтың жағдайы бірге бағаланады.

Туғаннан кейін (48 сағаттан соң) UTD жіктелуі мынадай:

Топ	Мына өзгерістердің кез келгені	Қалған көрсеткіштер
Қалыпты	APD < 10 мм, тостағаншалар кеңеймеген	Бүйрек тіні, несепағар және қуық қалыпты
P1 (төмен қауіп)	10 ≤ APD < 15 мм немесе орталық тостағаншалардың кеңеюі	Бүйрек тіні, несепағар және қуық қалыпты
P2 (орташа қауіп)	APD ≥ 15 мм, шеткі тостағаншалардың кеңеюі немесе несепағардың кеңеюі	Бүйрек тіні және қуық қалыпты
P3 (жоғары қауіп)	Бүйрек тінінің жұқаруы немесе құрылымының өзгеруі, қуықтағы өзгерістер	APD кез келген өлшемде болуы мүмкін

Топ ең ауыр өзгеріс бойынша анықталады: мысалы, APD 12 мм болса да, несепағар кеңейген болса, бұл P2.

Орталық тостағаншалардың кеңеюі өздігінен ауыр дәреже дегенді білдірмейді: APD 15 мм-ден аз (тіпті 10 мм-ден аз) болса және басқа өзгеріс болмаса, бұл P1. Жүктілік кезінде шектер басқаша: 16–27-апталарда 4 ≤ APD < 7 мм, 28-аптадан кейін 7 ≤ APD < 10 мм басқа өзгеріссіз болса, төмен қауіп (A1) саналады; бұдан үлкен өлшем (16–27-апталарда APD ≥ 7 мм, 28-аптадан кейін APD ≥ 10 мм) немесе қосымша өзгерістер жоғарылаған қауіп (A2–3) тобына жатады.

Бұл халықаралық UTD жіктелуіне негізделген жеңілдетілген кесте; толық жіктеу УДЗ-дегі барлық өзгерістерді бірге бағалайды, ал түпкі шешімді дәрігер қабылдайды. Өз нәтижеңізді гидронефроз өлшемі құралы арқылы шамамен бағалап көре аласыз.

SFU дәрежелері

Ұрық урологиясы қоғамының (Society for Fetal Urology, SFU) жүйесі көптеген елдерде әлі де стандарт ретінде қолданылады және УДЗ қорытындыларында жиі жазылады. Бұл жүйе түбекшенің өлшеміне емес, түбекше мен тостағаншалардың көрінісіне және бүйрек тінінің қалыңдығына негізделеді:

Дәреже	Түбекше мен тостағаншалар	Бүйрек тіні	Нені білдіреді
SFU 0	Кеңею жоқ	Қалыпты	Қалыпты
SFU I	Тек түбекше сәл кеңейген, тостағаншалар көрінбейді	Қалыпты	Жеңіл кеңею. Көбіне өздігінен өтеді, УДЗ арқылы бақыланады
SFU II	Түбекше кеңейген, тостағаншалардың бір бөлігі көрінеді	Қалыпты	Жеңіл кеңею. Көп жағдайда уақыт өте азаяды немесе өтеді, УДЗ арқылы бақыланады
SFU III	Түбекше және тостағаншалардың барлығы дерлік кеңейген	Қалыпты қалыңдықта	Айқын кеңею. Зәрдің ағуына кедергі болуы мүмкін: қайталама УДЗ, көбіне диуретикалық ренография (MAG3) қажет
SFU IV	III дәрежедегідей	Жұқарған	Ең ауыр дәреже. Бүйректің зақымдану қаупі бар: диуретикалық ренография мен балалар урологының бағалауы маңызды, кейбір балаларға ота қажет болады

Екі жүйе бір-біріне толық сәйкес келмейді: SFU APD-ні, несепағарды және қуықты ескермейді, сондықтан бір жүйенің дәрежесін екіншісіне тікелей ауыстыруға болмайды. Шешім дәрежеге қарап емес, барлық өзгерістерге және олардың уақыт өте қалай өзгеретініне қарап қабылданады.

Жүктілік кезінде анықталса, не істеу керек?

Жүктілік кезінде зәр шығару жолдарының ақауларын уақытында көру үшін екі скринингтік УДЗ ұсынылады: 11–14-апталарда және 17–22-апталарда.

Жүктілік кезінде табылған жеңіл кеңеюде көп жағдайда қосымша ештеңе қажет емес: келесі жоспарлы УДЗ-лерде өлшемдер бақыланады. Босану тәсілі әдетте өзгермейді.

Мына жағдайлар мұқият бақылауды қажет етеді, туғанға дейін балалар урологымен кеңескен жөн:

• екі бүйректің де айқын кеңеюі,
• қуықтың үлкен және қабырғасы қалың болуы, әсіресе ұл ұрықта,
• қағанақ суының (амниотикалық сұйықтықтың) азаюы,
• жалғыз бүйрек немесе бүйрек тінінің өзгеруі.

Мұндай жағдайда жоспарды мамандар тобы бірге құрады: ұрық медицинасының маманы, генетик, балалар урологы мен нефрологы, неонатолог, қажет болса психолог. Құрсақтағы араласу (мысалы, ұрықтың қуығынан қағанақ суына шунт қою) тек таңдаулы жағдайларда қарастырылады: зәрдің қуықтан шығуы бітелгенде (мысалы, артқы уретра клапанында), екінші триместрде қағанақ суы азайғанда және ауыр генетикалық ауытқулар жоққа шығарылғаннан кейін. Бір бүйректің гидронефрозы құрсақтағы араласуды қажет етпейді.

Туғаннан кейін: қандай тексерулер және қашан?

Алғашқы қадам: бүйрек пен қуықтың УДЗ-сі. Жаңа туған нәрестенің ағзасында алғашқы 1–2 күнде сұйықтық салыстырмалы түрде аз болғандықтан, кеңею шын мәнінен кіші болып көрінуі мүмкін, сондықтан УДЗ әдетте 48 сағаттан кейін, көбіне өмірдің алғашқы апталарында жасалады. Нақты мерзімін жүктілік кезіндегі нәтижелерге қарай дәрігер белгілейді. Ал ауыр жағдайларда, яғни екі жақты кеңеюде, жалғыз бүйректе, жүктілік кезінде қағанақ суы аз болғанда және артқы уретра клапанына күдік болғанда күтуге болмайды: УДЗ туғаннан кейін бірден жасалады.

Келесі тексерулер УДЗ нәтижесіне қарай таңдалады:

• Микционды цистоуретрография (МЦУГ). Несепағар кеңейген болса, кеңею екі жақты болса, қуық өзгерген болса немесе дене қызуы көтерілген инфекция болса, рефлюксті және зәр шығару өзегін тексеру үшін.
• MAG3/DTPA ренография. Айқын кеңеюде зәрдің бүйректен ағып жатқан-жатпағанын және әр бүйректің қызметін көру үшін. Стандартты жағдайда (ағзада сұйықтық жеткілікті, зәр айдайтын дәрі беріледі) әдетте 4–6 апталықтан кейін жүргізіледі.

Жеңіл кеңеюі бар балалардың көбіне мезгіл-мезгіл УДЗ жасап отыру жеткілікті.

Емдеу: бақылау ма, әлде ота ма?

Гидронефроздың өзі емделмейді, оның себебі емделеді. Балалардың көбінде белсенді бақылау ең дұрыс жол: кеңею алғашқы 1–2 жылда азаяды немесе тұрақты қалады, бүйрек қалыпты дамиды.

Ота әдетте мына жағдайларда талқыланады:

• MAG3/DTPA нәтижесінде бүйректің үлесі 40%-дан төмен болса немесе бақылау кезінде 10 пайыздық пункттен артық төмендесе (мысалы, 48%-дан 36%-ға),
• зәр айдайтын дәріден кейін зәр түбекшеден нашар ағып шықса,
• кеңею қайталама УДЗ-лерде ұлғая берсе, әсіресе жоғары дәрежелі (SFU III–IV) кеңеюде,
• дене қызуы көтерілетін инфекция қайталанса, бүйір ауырса немесе тас болса.

Шешім бір ғана өлшемге қарап емес, кеңею мен бүйрек қызметінің уақыт өте қалай өзгеретініне қарап қабылданады.

Түбекше мен несепағардың түйіскен жері тарылғанда жасалатын ота пиелопластика деп аталады. Отаның нәтижелілігі шамамен 90–95%. Рефлюкс, мегауретер және клапандарды емдеу тиісті беттерде бөлек түсіндірілген.

Бақылау қалай жүргізіледі?

Бақылау кестесі кеңеюдің дәрежесіне қарай жеке құрылады. Әдеттегі мысал: туғаннан кейінгі алғашқы УДЗ-ден соң келесі УДЗ 1–2 айлықта, содан кейін 3–6 айда бір рет, жағдай тұрақтанған сайын сирегірек. Жеңіл кеңею толық өтіп кеткенде бақылау тоқтатылады. Ал UTD P2 және P3 ұзақ мерзімді қауіп төндіретіндіктен, мұндай балалар бүкіл балалық шақ бойы мезгіл-мезгіл бақыланады. Ота жасалған балалар ұзағырақ, әдетте бірнеше жыл бақыланады.

Бақылау кезінде ата-ананың ең маңызды міндеті: дене қызуының көтерілуіне мән беру. Гидронефрозы бар нәрестенің дене қызуы себепсіз көтерілсе, зәр талдауын міндетті түрде тапсыру керек.