Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Цели

После изучения темы вы сможете

• Отличить первичный ПМР от вторичного.
• Определить степень ПМР по МЦУГ.
• Назвать показания к МЦУГ по рекомендациям EAU и AAP 2026.
• Применить группы риска AAP 2026 и показания к антибиотикопрофилактике.
• Сформулировать показания к операции и план длительного наблюдения.
• Учесть роль дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

Основы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

ПМР представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Первичный ПМР связан с незрелостью клапанного механизма в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь и с возрастом часто проходит сам. Вторичный ПМР возникает при состояниях, создающих высокое давление в мочевом пузыре: обструкции (клапан задней уретры, КЗУ) или нейрогенном мочевом пузыре.

• 1–2% в общей детской популяции
• 30–50% у детей с ИМП (зависит от возраста)
• ~30% у братьев и сестёр ребёнка с ПМР

Основы

Степени ПМР

Рефлюкс I–III степени у большинства детей проходит за несколько лет; при III степени это происходит реже, чем при I–II. Высокая степень, двусторонний рефлюкс и ДМПК снижают вероятность самопроизвольного исчезновения рефлюкса.

Диагностика

Как выявляют ПМР?

• МЦУГ (микционная цистоуретрография) служит основным методом диагностики ПМР и определения его степени; она также показывает аномалии уретры и мочевого пузыря. Альтернатива: контрастная микционная уросонография (без облучения). В остром периоде инфекции исследование не проводят.
• УЗИ не позволяет надёжно выявить ПМР: в анализе AAP 2026 его чувствительность после первой фебрильной ИМП составила около 50%, после рецидивирующей ИМП около 26%. Нормальное УЗИ не исключает ПМР, но снижает вероятность ПМР высокой степени.
• DMSA: показывает рубцы почки; исследование проводят не раньше чем через 6 месяцев после инфекции (EAU, слабая рекомендация). Рубцы являются главным показателем риска при ведении ПМР.

Диагностика

Кому нужна МЦУГ?

1. EAU 2026 (слабая рекомендация): первая фебрильная ИМП в возрасте до 12 месяцев (при типичной инфекции и нормальном УЗИ допустимо дождаться повторной); рецидивирующая фебрильная ИМП, изменения на УЗИ или DMSA; атипичная ИМП в любом возрасте.
2. AAP 2026 (условная рекомендация): после первой фебрильной ИМП с нормальным УЗИ рутинная МЦУГ не рекомендуется. МЦУГ предлагают при клинически значимых изменениях на УЗИ, второй фебрильной ИМП у ребёнка младше 2 лет, второй фебрильной ИМП без другого объяснения у ребёнка старше 2 лет.
3. Подход «сверху вниз»: сначала по DMSA оценивают повреждение почки, а МЦУГ делают только при изменениях на DMSA. Выбор зависит от возраста, риска и местных возможностей; его делают вместе с детским урологом.

Подробное сравнение алгоритмов визуализации после ИМП приведено в теме «Инфекция мочевых путей».

Лечение

AAP 2026: группы риска при ПМР

AAP 2026 для врача первичного звена делит ПМР на группы низкого и высокого риска; ПМР III степени относят к группе неопределённого риска. Это деление предложено как начальная тактика до консультации детского уролога; члены панели, представлявшие урологию и нефрологию, поддержали его не полностью.

• Все решения о профилактике принимают совместно с семьёй (положение надлежащей практики).
• Ведение ПМР включает наблюдение, профилактику, эндоскопическую коррекцию и реимплантацию мочеточника; выбор делают вместе с детским урологом или детским нефрологом.
• Если прямой доступ к детскому урологу ограничен, можно воспользоваться онлайн-консультацией.

Лечение

Антибиотикопрофилактика

Её предлагают детям с риском рецидивов ИМП (EAU 2026, сильная рекомендация). Препарат назначают один раз на ночь в дозе около четверти лечебной. В крупных рандомизированных исследованиях (RIVUR, PREDICT) профилактика снижала риск рецидива ИМП, но повышала риск резистентной флоры. Не доказано, что после первой или второй ИМП у ребёнка с нормальными мочевыми путями профилактика снижает риск нового повреждения почки.

• Наибольшая польза: младенцы с ПМР III–V степени, дети с ДМПК, дети с рецидивирующими фебрильными ИМП.
• Мегауретер: профилактика рекомендуется на первом году жизни; при диаметре мочеточника 7 мм и более риск ИМП высокий.
• У детей постарше с ПМР низкой степени и нормальной функцией мочевого пузыря допустимо наблюдение без профилактики.
• На фоне профилактики обязательно лечат ДМПК; при сохраняющемся запоре эффект профилактики снижается.

Неантибактериальные меры: продукты из клюквы снижают частоту рецидивов (доказательства среднего качества); пробиотики можно применять только как дополнительное средство; витамины рутинно не назначают. У мальчиков с фимозом и ИМП местный стероидный крем снижает частоту рецидивов; у мальчиков, у которых есть ещё и КЗУ или ПМР, польза обрезания выше.

Лечение

Показания к операции при ПМР

• Повторные фебрильные ИМП, несмотря на профилактику («прорывные» инфекции).
• Появление новых рубцов на DMSA.
• Стойкий рефлюкс высокой степени с низкой вероятностью разрешения.
• Нежелание или невозможность семьи проводить длительную профилактику.

Лечение

Долгосрочное наблюдение

• У детей с рубцами почек регулярно контролируют артериальное давление и протеинурию.
• Анализ мочи при каждой лихорадке: семье объясняют, когда и как обращаться за помощью.
• ДМПК: у каждого ребёнка, приученного к туалету, с фебрильной и/или рецидивирующей ИМП дисфункцию мочевого пузыря и кишечника активно выявляют и лечат (EAU 2026, сильная рекомендация); на каждом визите спрашивают о запоре и привычках мочеиспускания. Лечение запора снижает частоту рецидивов.
• Девочек с ПМР информируют о риске ИМП во время будущей беременности.