Қуық-несепағар рефлюксі
ҚНР-ді кімде іздеу керек екенін білу, қауіп тобын анықтау, кімге профилактика, ал кімге ота қажет екенін шешу.
Қадам 1 / 10
Мақсаттар
Осы тақырыпты оқығаннан кейін
- ҚНР-дің біріншілік және екіншілік түрлерін ажырату.
- МЦУГ бойынша ҚНР дәрежесін анықтау.
- EAU және AAP 2026 нұсқаулықтары бойынша МЦУГ көрсетілімдерін білу.
- AAP 2026 қауіп топтарын және антибиотикпен профилактика көрсетілімдерін қолдану.
- Отаға көрсетілімдерді және ұзақ мерзімді бақылауды білу.
- Қуық пен ішек дисфункциясының рөлін ескеру.
ҚНР-ді жүргізудегі басты мақсат: фебрильді ЗШЖИ мен бүйректің жаңа зақымының алдын алу. Сондықтан шешім рефлюкстің дәрежесіне ғана қарап емес, BBD-ні, бүйрек тыртығын және инфекциялар тарихын бірге ескеріп қабылданады.
Негіздер
Қуық-несепағар рефлюксі (ҚНР)
ҚНР деп зәрдің қуықтан несепағарға және бүйрекке кері ағуын айтады. Біріншілік ҚНР несепағардың қуыққа ашылатын жеріндегі клапан механизмінің жетілмеуіне байланысты және жас ұлғайған сайын көбіне өздігінен басылады. Екіншілік ҚНР қуықта жоғары қысым тудыратын жағдайлардың салдарынан пайда болады: обструкция (артқы уретра клапаны) немесе нейрогенді қуық.
- 1–2% жалпы балалар популяциясында
- 30–50% ЗШЖИ өткерген балаларда (жасқа байланысты)
- ~30% ҚНР бар баланың бауырларында
Негіздер
ҚНР дәрежелері
| Дәреже | МЦУГ-дегі (микционды цистоуретрографиядағы) көрініс |
|---|---|
| I | Контраст тек несепағарға жетеді |
| II | Несепағар, бүйрек түбекшесі және тостағаншалар толады, кеңею жоқ |
| III | Несепағар мен түбекшенің жеңіл немесе орташа кеңеюі, форникстер сәл доғалданған |
| IV | Орташа кеңею, несепағар иректелген, форникстер доғалданған, папиллалардың ізі сақталған |
| V | Айқын кеңею және иректелу, папиллалардың ізі жойылған |
I–III дәрежелі рефлюкс балалардың көбінде бірнеше жыл ішінде өздігінен басылады; III дәрежеде басылу ықтималдығы I–II дәрежеге қарағанда төмен. Жоғары дәреже, екі жақты рефлюкс және BBD өздігінен басылу ықтималдығын азайтады.
Диагностика
ҚНР қалай анықталады?
- МЦУГ (микционды цистоуретрография) ҚНР-ді анықтау мен оның дәрежесін бағалаудың негізгі әдісі; уретра мен қуықтың ауытқуларын да көрсетеді. Баламасы: контрастты микционды уросонография (сәулесіз). Жедел инфекция кезеңінде жасалмайды.
- УДЗ ҚНР-ді сенімді анықтамайды: AAP 2026 талдауында сезімталдығы алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін шамамен 50%, қайталанған ЗШЖИ-ден кейін шамамен 26% болған. Қалыпты УДЗ ҚНР-ді жоққа шығармайды, бірақ жоғары дәрежелі ҚНР ықтималдығын азайтады.
- DMSA: бүйрек тыртығын көрсетеді; инфекциядан кемінде 6 ай өткен соң жасалады (EAU, әлсіз). Тыртық ҚНР-ді жүргізудегі негізгі қауіп көрсеткіші болып табылады.
Диагностика
Кімге МЦУГ қажет?
- EAU 2026 (әлсіз): 12 айлыққа толмаған жастағы алғашқы фебрильді ЗШЖИ (инфекция типті және УДЗ қалыпты болса, екінші инфекцияны күтуге де болады); қайталанатын фебрильді ЗШЖИ, УДЗ немесе DMSA-дағы өзгерістер; кез келген жастағы атипті ЗШЖИ.
- AAP 2026 (шартты): УДЗ қалыпты болған алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін рутинді МЦУГ ұсынылмайды. МЦУГ мына жағдайларда ұсынылады: УДЗ-де клиникалық маңызы бар өзгеріс, 2 жасқа толмаған балада екінші фебрильді ЗШЖИ, 2 жастан асқан балада басқа түсіндірмесі жоқ екінші фебрильді ЗШЖИ.
- «Жоғарыдан төмен» тәсілі: алдымен DMSA арқылы бүйрек зақымы тексеріледі, МЦУГ тек DMSA өзгерген жағдайда жасалады. Таңдау жасқа, қауіпке және жергілікті мүмкіндіктерге қарай балалар урологымен бірге жасалады.
ЗШЖИ-ден кейінгі бейнелеу алгоритмінің толық салыстыруы «Зәр шығару жолдарының инфекциясы» модулінде берілген.
Емдеу
AAP 2026: ҚНР кезіндегі қауіп топтары
AAP 2026 алғашқы медициналық-санитариялық көмек дәрігері үшін ҚНР-ді төмен және жоғары қауіп топтарына бөледі; III дәрежелі ҚНР қаупі айқын емес топқа жатқызылады. Бұл бөлу балалар урологымен кеңескенге дейінгі бастапқы тәсіл ретінде берілген; панелдің уролог және нефролог мүшелері оны толық қолдамаған.
| Қауіп тобы | Критерийлер | Профилактика (AAP 2026) |
|---|---|---|
| Төмен қауіп | I–II дәрежелі ҚНР және BBD жоқ (бұл анықтамада Рим критерийлері бойынша функционалдық іш қату BBD-ге жатқызылмайды) | Рутинді профилактика ұсынылмайды (шартты, дәлелдеме сенімділігі төмен) |
| Қаупі айқын емес | III дәрежелі ҚНР | Отбасы үшін инфекция қаупін азайту антибиотиктен аулақ болудан маңыздырақ болса, профилактика қолайлы таңдау |
| Жоғары қауіп | IV–V дәрежелі ҚНР; интрареналды рефлюкс; бүйрек тыртығы немесе нефропатия; бүйректің немесе несепағардың құрылымдық ауытқуы, бүйрек қыртысының өзгерісі; қайталанатын пиелонефрит; реанимацияға жатқызуды қажет еткен бактериемия; BBD (функционалдық іш қату бұған жатпайды) | Профилактика таңдау ретінде қарастырылады; бала балалар урологына немесе балалар нефрологына жіберіледі |
- Профилактикаға қатысты барлық шешім отбасымен бірлесіп қабылданады (тиісті практика қағидасы, good practice statement).
- ҚНР-ді жүргізу тәсілдеріне бақылау, профилактика, эндоскопиялық инъекция және несепағарды қайта имплантациялау жатады; таңдау балалар урологымен немесе балалар нефрологымен бірге жасалады.
- Балалар урологына тікелей жүгіну мүмкіндігі шектеулі болса, онлайн кеңесті де пайдалануға болады.
EAU-мен салыстыру: EAU ЗШЖИ қайталану қаупі бар балаларға профилактиканы күшті ұсыным ретінде береді. Ал AAP төмен қауіпті ҚНР-де рутинді профилактикадан бас тартуға баса назар аударады. Екі тәсілде де BBD негізгі қауіп факторы болып табылады.
Емдеу
Антибиотикпен профилактика
ЗШЖИ қайталану қаупі бар балаларға ұсынылады (EAU 2026, күшті). Түнде бір рет, емдік дозаның шамамен төрттен бірімен беріледі. Ірі рандомизацияланған зерттеулерде (RIVUR, PREDICT) профилактика ЗШЖИ қайталану қаупін азайтқан, бірақ төзімді бактериялардың пайда болу қаупін арттырған. Зәр шығару жолдары қалыпты балада бірінші немесе екінші ЗШЖИ-ден кейін профилактиканың бүйректің жаңа зақымын азайтатыны дәлелденбеген.
- Ең көп пайданы III–V дәрежелі ҚНР бар нәрестелер, BBD бар балалар және қайталанатын фебрильді ЗШЖИ өткерген балалар көреді.
- Мегауретер: өмірдің бірінші жылында профилактика ұсынылады; несепағардың диаметрі 7 мм және одан көп болса, ЗШЖИ қаупі жоғары.
- Төмен дәрежелі ҚНР бар және қуық қызметі қалыпты, жасы үлкенірек балаларда профилактикасыз бақылау қолайлы.
- Профилактика аясында BBD міндетті түрде емделеді; іш қату сақталса, профилактиканың әсері төмендейді.
| Дәрі | Ескерту |
|---|---|
| Нитрофурантоин | Бірінші таңдау; 2 айлыққа толмаған балаларға берілмейді |
| Триметоприм (2 мг/кг) | Бірінші таңдау; 6 апталыққа толмаған балаларға берілмейді |
| Цефаклор, цефиксим | Ерекше жағдайларда, мысалы, жасы кіші нәрестелерде |
Антибиотиксіз шаралар: мүкжидек өнімдері қайталануды азайтады (дәлелдеме деңгейі орташа); пробиотиктерді тек қосымша құрал ретінде қолдануға болады; дәрумендер рутинді түрде қолданылмайды. Фимозы бар және ЗШЖИ өткерген ұлдарда жергілікті стероидты крем қайталануды азайтады; бұған қоса артқы уретра клапаны немесе ҚНР бар ұлдарда сүндеттеудің пайдасы көбірек.
Емдеу
ҚНР кезіндегі отаға көрсетілімдер
- Профилактикаға қарамастан қайталанатын фебрильді ЗШЖИ (профилактика аясында пайда болған инфекция).
- DMSA-да жаңа тыртықтардың пайда болуы.
- Жас ұлғайған сайын басылу ықтималдығы аз, жоғары дәрежелі тұрақты рефлюкс.
- Отбасының ұзақ мерзімді профилактиканы қаламауы немесе оны жүргізе алмауы.
| Әдіс | Ерекшелігі |
|---|---|
| Эндоскопиялық инъекция | Қысқа жалпы анестезия, тіліксіз, күндізгі стационар; дәрежеге байланысты нәтижелілігі шамамен 50–80% |
| Несепағарды қайта имплантациялау (ашық немесе робот көмегімен) | Ашық әдісте нәтижелілігі шамамен 92–98%; робот көмегімен жасалатын әдістің нәтижелері біркелкі емес және орташа алғанда ашық отаның нәтижелерінен төмен. Эндоскопиялық емге қарағанда көлемдірек ота |
Емдеу
Ұзақ мерзімді бақылау
- Бүйрек тыртығы бар балаларда артериялық қысым мен протеинурия үнемі тексеріледі.
- Әр қызба кезінде зәр талдауы жасалады: отбасына дәрігерге қашан және қалай жүгіну керегі түсіндіріледі.
- BBD: фебрильді және/немесе қайталанатын ЗШЖИ өткерген, дәретханаға үйретілген әр балада қуық пен ішек дисфункциясы іздестіріліп, емделеді (EAU 2026, күшті); іш қату мен зәр шығару әдеттері әр қабылдауда сұралады. Іш қатуды емдеу қайталануды азайтады.
- ҚНР бар қыздарға болашақ жүктілік кезіндегі ЗШЖИ қаупі туралы ақпарат беріледі.
Педиатрдың рөлі: ҚНР бар балада әр қызба кезінде зәр талдауын жасау, BBD-ні емдеу, қауіп тобын анықтау және жоғары қауіпті баланы балалар урологына жіберу.
Тест
Тест: Қуық-несепағар рефлюксі
Өзіңізді тексеріңіз: бір жауапты таңдаңыз.
2 жастағы қыз балада МЦУГ-де II дәрежелі бір жақты ҚНР анықталды, BBD жоқ, DMSA-да тыртық жоқ. AAP 2026 бойынша ең қолайлы тәсіл қандай?
AAP 2026 бойынша I–II дәрежелі ҚНР және BBD-нің болмауы төмен қауіп тобына жатады; бұл топта рутинді профилактика ұсынылмайды. Шешім отбасымен бірлесіп қабылданады.
Фебрильді ЗШЖИ өткерген баланың УДЗ-сі қалыпты. ҚНР туралы не айтуға болады?
Алғашқы фебрильді ЗШЖИ-ден кейін УДЗ-нің ҚНР бойынша сезімталдығы шамамен 50%. Қалыпты УДЗ ҚНР-ді жоққа шығармайды, бірақ жоғары дәрежелі ҚНР ықтималдығын азайтады. ҚНР МЦУГ немесе контрастты микционды уросонография арқылы анықталады.
МЦУГ-де несепағар мен түбекше орташа кеңейген, несепағар иректелген, папиллалардың ізі сақталған. ҚНР дәрежесі қандай?
Орташа кеңею, иректелген несепағар және папилла іздерінің сақталуы IV дәрежеге тән. V дәрежеде папилла іздері жойылады.
ҚНР бар балада профилактика аясында фебрильді ЗШЖИ қайталанады. Қай факторды бірінші кезекте тексеру керек?
BBD (әсіресе іш қату) профилактика аясында пайда болатын инфекциялардың ең маңызды себептерінің бірі және ота туралы шешім қабылдағанға дейін емделуі тиіс.
Тақырып аяқталды
Байланысты тақырыптар
Тақырып бойынша ата-аналарға арналған мақалалар
Дереккөздер
- Alverson BK, Hains DS, Downs SM, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of urinary tract infection in children from 8 days to 5 years of age. Pediatrics. 2026;158(4):e2026078565.
- EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026: Vesicoureteric reflux; Urinary tract infections in children.
- RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370(25):2367–2376.
- Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, et al. Antibiotic prophylaxis in infants with grade III, IV, or V vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2023;389(11):987–997.
Материал медицина мамандарына арналған және қолданыстағы клиникалық ұсынымдарға негізделген. Нақты пациент бойынша шешімді емдеуші дәрігер қабылдайды.
Жаңартылған күні: