Инфекция мочевых путей у детей: AAP 2026 и EAU

Цели

После изучения темы вы сможете

• Определить, когда нужно обследовать ребёнка с подозрением на ИМП.
• Правильно собрать мочу с учётом возраста и применить диагностические критерии AAP 2026.
• Отличить фебрильную ИМП от цистита и распознать атипичную ИМП.
• Выбрать путь введения антибиотика (внутрь или парентерально) и длительность курса с учётом возраста и риска.
• Назвать показания к УЗИ, МЦУГ и DMSA после первой фебрильной ИМП.
• Объяснить, в чём рекомендации AAP 2026 и EAU совпадают, а в чём расходятся.

Основы

ИМП в цифрах

• ~7% ИМП у младенцев с лихорадкой (AAP 2026)
• ~8% / ~2% у девочек / мальчиков до 7 лет
• ~80% возбудитель E. coli
• ~15% рубцы почки после первой фебрильной ИМП

Факторы риска (по систематическому обзору AAP 2026): ранний возраст; женский пол; необрезанные мальчики раннего возраста (у обрезанных риск ниже, а у необрезанных он выше, чем даже у девочек); лихорадка без очага; ИМП в анамнезе; ДМПК и запор; дневное недержание мочи; аномалии при визуализации; недоношенность; антибиотикопрофилактика, отменённая менее чем через 1 год применения. Грудное вскармливание снижает риск.

У младенцев ИМП часто проявляется только лихорадкой, иногда беспокойством, плохим сосанием, желтухой, рвотой или диареей. В тяжёлых случаях возможен сепсис. Пожаловаться на болезненное и учащённое мочеиспускание или императивные позывы обычно могут только дети старше 2 лет.

Основы

Два руководства: AAP 2026 и EAU

Руководство AAP 2026 заменяет утратившее силу руководство 2011 года: возрастной диапазон расширен с 2–24 месяцев до 8 дней – 5 лет, расовый критерий из оценки риска исключён.

Диагностика

Когда обследовать: 72 часа

AAP 2026 (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств): ребёнка 2–24 месяцев с лихорадкой без очага и ребёнка 2–5 лет с симптомами, характерными для ИМП (болезненное мочеиспускание, впервые появившиеся императивные позывы или учащённое мочеиспускание), обследуют на ИМП в течение 72 часов от начала симптомов; более длительное наблюдение без обследования не рекомендуется.

• В объединённом анализе шести исследований обследование в первые 72 часа снижало частоту рубцов почки (относительный риск 0,68).
• Детей с высоким риском пиелонефрита или повреждения почки обследуют раньше: известная аномалия (гидронефроз, ПМР), фебрильная ИМП в анамнезе, признаки пиелонефрита (например, боль в боку и поясничной области).
• Лихорадка: ректальная температура выше 38 °C.
• Обследование можно провести в кабинете врача общей практики или педиатра; везти ребёнка в отделение неотложной помощи не обязательно.

EAU: начало лечения позже 48–72 часов от начала лихорадки повышает риск рубцов почки. Оба руководства подчёркивают, что лечение нельзя откладывать.

Диагностика

Как собрать мочу

Для лихорадящих младенцев 8–60 дней (руководство AAP 2021 года; AAP 2026 в этом вопросе ссылается на него) возможны два пути. Первый: мочу получают катетером или надлобковой пункцией и отправляют на анализ, а при положительном анализе на посев. Второй: для анализа мочу собирают мочеприёмником или при самостоятельном либо стимулированном мочеиспускании; если анализ положительный, для посева берут новую пробу катетером или надлобковой пункцией (сильная рекомендация).

По AAP 2026 при выборе способа важнее учитывать вероятность успешно получить пробу, чем возраст ребёнка.

Диагностика

Диагностические критерии: AAP 2026

AAP 2026 определяет понятие «высоковероятная ИМП» у детей без сложной сопутствующей патологии в зависимости от возраста. Для диагноза нужны и признак воспаления (пиурия или лейкоцитарная эстераза), и положительный посев.

• В руководстве 2011 года порог для катетерной мочи составлял 50 000 КОЕ/мл. По новым данным, порог 10 000 КОЕ/мл для одного микроорганизма повышает чувствительность без клинически значимого снижения специфичности. Для свободно выпущенной мочи из-за частой контаминации порог остаётся 100 000 КОЕ/мл.
• Пороговые значения анализа служат не жёстким правилом, а ориентиром для принятия решения. Если общее состояние ребёнка тяжёлое, можно взять посев и начать эмпирическую терапию даже при сомнительном анализе. У ребёнка в хорошем общем состоянии без очаговых симптомов сомнительный анализ скорее говорит против ИМП, и при отсутствии дополнительных факторов риска эмпирическая терапия обычно не нужна.
• Нитриты специфичны, но малочувствительны и не отражают воспаление: по ним нельзя отличить бессимптомную бактериурию от ИМП.
• Типичные уропатогены: E. coli, Proteus, Klebsiella и другие грамотрицательные бактерии, Enterococcus. Рост нескольких микроорганизмов или неуропатогенной флоры обычно означает контаминацию.
• DMSA в остром периоде может показать пиелонефрит, но для диагностики рутинно не применяется.

Диагностика

Диагностические критерии: EAU и различия

• Пиурия (EAU): более 5 лейкоцитов в поле зрения в центрифугированной моче (25/мкл) или более 10 лейкоцитов/мкл без центрифугирования. У детей младше 2 лет одни нитриты недостаточно чувствительны.
• Посев (EAU 2026): при фебрильной ИМП ожидается ≥ 100 000 КОЕ/мл, однако в свободно выпущенной моче, средней порции и катетерной моче положительным можно считать рост одного микроорганизма 1 000–10 000 КОЕ/мл. При надлобковой пункции значим любой рост. У лихорадящих младенцев младше 4 месяцев можно использовать порог 1 000 КОЕ/мл, если клинические и лабораторные данные согласуются, а моча собрана правильно.
• Прокальцитонин выше 1,0 нг/мл (EAU) у маленьких детей предсказывает пиелонефрит. Это вспомогательный показатель, сам по себе он диагноз не ставит.

Фебрильную ИМП (с лихорадкой ≥ 38 °C) рассматривают как пиелонефрит. ИМП без лихорадки, только с учащённым и болезненным мочеиспусканием, обычно является циститом. У детей старше 2 лет пиелонефрит может проявляться более высокой лихорадкой и болью в рёберно-позвоночном углу.

Диагностика

Атипичная ИМП

В руководстве AAP 2026 выделена сходная группа: возраст младше 1 месяца, возбудитель не E. coli, обрезанный мальчик, тяжёлое течение (септический шок, госпитализация в реанимацию), ненадёжное наблюдение. У этих детей после первой фебрильной ИМП МЦУГ обсуждают индивидуально (см. «МЦУГ и DMSA: кому они нужны?»).

Лечение

Внутрь или парентерально?

• Младенец 8–28 дней (AAP 2026, условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств): лечение начинают с парентерального антибиотика и после клинического улучшения вскоре переходят на приём внутрь; весь курс парентерально проводить не рекомендуется.
• Ребёнок старше 28 дней и младше 5 лет (AAP 2026, сильная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств): антибиотик внутрь; парентеральную или ступенчатую (сначала внутривенно, затем внутрь) терапию, требующую госпитализации, рутинно не рекомендуют. Ребёнка, который может принимать препарат внутрь и не нуждается в госпитализации по другим причинам, лечат амбулаторно.
• По AAP парентеральная или ступенчатая терапия может быть уместна в возрасте младше 28 дней, при бактериемии, критическом состоянии, невозможности принимать препарат внутрь.
• Если есть опасения, что семья не сможет вовремя купить препарат в аптеке, перед началом пероральной терапии можно ввести одну дозу парентерального антибиотика.

Почему рекомендация сильная: при пероральной и парентеральной терапии частота рубцов почки и ранних рецидивов одинакова, а парентеральная терапия связана с госпитализацией, болью при постановке венозного катетера, экстравазацией препарата, дополнительными расходами и осложнениями периферически вводимого центрального венозного катетера (PICC): инфекцией и тромбозом.

Лечение

Длительность лечения

AAP 2026 (условная рекомендация, низкая достоверность доказательств): при ИМП рекомендуется курс антибиотика не длиннее 7 дней. В 10 рандомизированных исследованиях частота рецидивов ИМП после коротких и длинных курсов была одинаковой; после короткого курса повторных ИМП, вызванных резистентным возбудителем, было меньше, но разница не достигла статистической значимости.

EAU 2026: фебрильная ИМП 4–7 дней, внутрь или парентерально (сильная рекомендация); простой цистит 3–5 дней. При очаговом бактериальном нефрите общая длительность около 3 недель.

Лечение

Выбор препарата

• AAP 2026: по возможности препарат узкого спектра. У ребёнка без сложной сопутствующей патологии, не находящегося в тяжёлом состоянии, при местной чувствительности выше 80–85% можно выбрать цефазолин (парентерально) или цефалексин (внутрь). Альтернативы (при высокой резистентности или непереносимости): цефтриаксон, цефиксим, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин; их выбирают осторожно и с учётом местной резистентности.
• EAU 2026: выбор зависит от местной резистентности и предыдущих посевов. Проведение всего курса пероральным цефалоспорином III поколения так же эффективно, как 2–4 дня внутривенной терапии с последующим переходом на приём внутрь.
• Препарат корректируют по результату посева.
• Дексаметазон не уменьшает рубцевание почки и с этой целью не рекомендуется.

У 90% детей лихорадка снижается в течение 24–48 часов. Если она сохраняется, несмотря на адекватную терапию, УЗИ повторяют, чтобы исключить абсцесс и обструкцию.

Лечение

Визуализация: УЗИ почек и мочевого пузыря

AAP 2026 (сильная рекомендация, низкая достоверность доказательств): УЗИ почек и мочевого пузыря проводят каждому ребёнку младше 5 лет после первой фебрильной ИМП. Цель исследования состоит не в выявлении ПМР, а в поиске структурных аномалий и находок, связанных с ПМР.

• УЗИ ненадёжно для выявления ПМР: после первой фебрильной ИМП его чувствительность в отношении ПМР около 50%, специфичность 71%. Нормальное УЗИ не исключает ПМР, но снижает вероятность ПМР высокой степени.
• После фебрильной ИМП те или иные изменения на УЗИ находят примерно у 22% детей, но изменения, влияющие на лечение, только примерно у 3% (у детей младше 24 месяцев у 4,5%).
• По AAP проводить УЗИ в остром периоде не обязательно; при тяжёлом или атипичном течении его делают в остром периоде.

EAU 2026 (сильная рекомендация): у младенцев с фебрильной ИМП и детей в тяжёлом состоянии УЗИ проводят в течение 24 часов. Детям, которым не нужна госпитализация, его можно запланировать позже. У детей, приученных к туалету, исследование выполняют до и после мочеиспускания с оценкой остаточной мочи.

Лечение

МЦУГ и DMSA: кому они нужны?

AAP 2026 (условная рекомендация): ребёнку младше 5 лет с первой фебрильной ИМП и нормальным УЗИ рутинная МЦУГ не рекомендуется. МЦУГ предлагают в следующих случаях:

• Клинически значимые изменения на УЗИ после первой фебрильной ИМП.
• Вторая фебрильная ИМП у ребёнка младше 2 лет.
• Вторая фебрильная ИМП у ребёнка старше 2 лет, если её не объясняют другие факторы риска.
• Индивидуально после первой фебрильной ИМП: возраст младше 1 месяца, возбудитель не E. coli, обрезанный мальчик, тяжёлое течение (септический шок, реанимация), ненадёжное наблюдение. При патологическом результате ребёнка направляют к детскому урологу.

EAU 2026 (слабая рекомендация): МЦУГ (или контрастную микционную уросонографию) выполняют избирательно и после стихания острого периода. Её рассматривают при первой фебрильной ИМП в возрасте до 12 месяцев (при типичной инфекции и нормальном УЗИ допустимо дождаться повторной); при рецидивирующей фебрильной ИМП; при изменениях на УЗИ или DMSA; при атипичной ИМП в любом возрасте.

DMSA: в остром периоде показывает пиелонефрит; для оценки рубцов почки исследование проводят не раньше чем через 6 месяцев после инфекции (EAU, слабая рекомендация). Некоторые центры сначала делают DMSA, а МЦУГ выполняют только при изменениях на DMSA (подход «сверху вниз»). AAP не рекомендует DMSA рутинно.

МЦУГ обычно проводят амбулаторно после окончания лечения. Если есть серьёзные опасения, что семья не придёт на контрольное обследование, её можно сделать и во время первой госпитализации (AAP). Ведение выявленного ПМР разобрано в теме «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс».

Лечение

Профилактика повторных ИМП

• ДМПК: у ребёнка, перенёсшего ИМП, выявляют и лечат дисфункцию мочевого пузыря и кишечника, в том числе запор (AAP 2026, положение надлежащей практики; EAU 2026, сильная рекомендация: у каждого ребёнка, приученного к туалету, с фебрильной и/или рецидивирующей ИМП). Для этого достаточно анамнеза, физикального осмотра и простых скрининговых опросников. Лечение запора снижает частоту рецидивов.
• Если лечение запора и коррекция привычек мочеиспускания не помогают, ребёнка направляют к детскому урологу или детскому нефрологу.
• Антибиотикопрофилактика: EAU предлагает её детям с риском рецидивов ИМП (сильная рекомендация). AAP при ПМР низкого риска (I–II степени, без ДМПК) рутинную профилактику не рекомендует; решение принимают вместе с семьёй. Подробнее в теме «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс».
• Неантибактериальные меры (EAU): продукты из клюквы снижают частоту рецидивов (доказательства среднего качества); пробиотики применяют только как дополнительное средство; витамины рутинно не назначают.
• Фимоз: у мальчиков с фимозом, перенёсших ИМП, местный стероидный крем снижает частоту рецидивов; при сопутствующем клапане задней уретры или ПМР польза обрезания выше (EAU).

Семье объясняют: при повторном подъёме температуры нужно быстро обратиться к врачу и сдать анализ мочи.

Лечение

Направление к детскому урологу

• Атипичная ИМП или отсутствие ответа на лечение в течение 48 часов.
• Клинически значимые изменения на УЗИ (расширение, аномалии почки или мочевого пузыря).
• ПМР или другая патология на МЦУГ.
• Рецидивирующие фебрильные ИМП.
• ДМПК, не поддающаяся начальному лечению.
• Дети со сложной сопутствующей патологией (нейрогенный мочевой пузырь, известная аномалия, иммунодефицит): по AAP их направляют к профильному специалисту.